珠海职工生育保险办法政策解读.doc

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1、《珠海市职工生育保险办法》政策解读一、适用范围本办法适用于珠海市（含横琴新区）内的国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户。备注：请特别注意本办法的适用范围，已基本包含了各类型的企业。二、生育保险缴费基数、比例、金额及最低缴费期限项目基数缴费缴费比例缴费金额待遇享受最低缴费期限备注金额2425元0.7%/月16.98元/月12个月申领待遇时，最低缴费期限累计不能低于12个月。备注：本缴费基数采用珠海市最低缴费基数进行计算，具体依据员工的实际缴费工资进行计算。三、生育医疗费用及生育津贴费用明细表（1）生育医疗费

2、用待遇明细表医疗费分类费用项目报销比例支付单位排除范围孕产费用产前检查费用①.本市二级及以下医疗机构就医，由生育保险基金支付；②.本市三级医疗机构就医，生育基金付80%，个人自付20%。生育基金①.不符合国家、省、市人口与计生规定所发生的费用；②.应由医保或工伤基金支付的费用；③.发生医疗事故应由医疗机构支付；④.境外（含港澳台）的生育医疗费用；⑤.国家、省、市规定其它不予支付的费用。住院分娩费用（含怀孕24周以上的引产住院）生育基金计生费用1.放（取）宫内节育器生育基金2.皮下埋植术生育基金3.流产术生育基金4.引产术生育基金5.输精管结扎生育基金6.输卵管结扎生育基金7.输

3、精管复通术生育基金8.输卵管复通术生育基金备注：产检检查项目范围：血常规、血型、血糖、尿常规、白带常规、肝功能、肾功能、乙肝两对半、丙肝抗体、凝血功能、地中海贫血筛查、G6PD筛查、心电图、胎心监测、普通B超、普通产检。（2）生育津贴待遇享受明细表分类费用项目津贴期限支付单位发放时间备注产假津贴1.正常生育98天生育基金自分娩或施行计划生育手术之日起按照规定的假期计发。生育津贴低于职工原工资标准的，差额由用人单位支付。1-1.剖腹、难产、多胞胎30+15天生育基金1-2.晚育及独生子女15+35天用人单位2.怀孕未满16周流产15天生育基金3.怀孕满16周流产42天生育基金计生

4、假期津贴1.取出宫内节育器2天生育基金2.放置宫内节育器3天生育基金3.结扎输卵管21天生育基金4.结扎输精管7天生育基金5.其它情形/生育基金①.生育津贴计算方法：员工生育津贴=员工分娩或施行计生手术时所在用人单位上年度职工月平均工资/30X假期天数用人单位上年度月平均工资=用人单位每月向社保征收机构申报的工资总额平均数，用人单位无上年度职工月平均工资的，按本年度职工月平均工资为基数。②.职工生育保险累计缴费不足12个月时，由所在单位和个人分别垫付职工生育假期的工资及生育医疗费用，待累计缴满12个月时，可分别向珠海市生育基金申请报销，所在单位生育津贴的报销标准按单位上年度平均

5、缴费工资为基数，超出部分由单位自行承担。③.特殊情况：本表中依照《广东省人口与计划生育条例》规定享受增加的产假期间和增加的计划生育手术休假期间，职工不享受生育津贴，由用人单位按照规定发放工资【如本条表（2）中红色字体部分】。一、特殊人员的待遇享受条件及标准（仅报销生育医疗费，无生育津贴）特殊类型享受条件待遇及标准已缴费职工的未就业配偶①.配偶未就业；②.未享受社保及农保生育待遇生育医疗费按费用发生当年本市城乡居民基本医保参保人的生育待遇标准。失业前已参保人员失业后在领取失业保险金期间生育医疗费由生育保险基金支付。享受医保退休人员仍享受本市医保但已退休境外（含港澳台）参加我市生育

6、保险按办法享受，但孕产费用不得超2次。备注：不符合计生政策的，不能按办法享受待遇，即生育医疗费不能报销，也不享受生育津贴。一、生育医疗服务协议的选择及费用报销标准选择时间医院数量是否可变更产检费报销分娩及计生手术费备注怀孕后1家（产检与分娩可以不是同1家医院）孕期内不得变更（排除：工作调动及地址变动）协议：全额协议内：适用本解读三（1）①.选定前均不报销②.非选定均不报销非协议医疗机构：费用发生当年市内同级医疗结算额度50%以内，据实支付；排除：急诊、抢救【仍适用于本解读三（1）】备注：办法实行生育医疗服务协议制，要求生育职工必须与医疗机构签订《生育医疗服务协议》。二、医疗及生

7、育津贴报销所需提供的资料医疗待遇费用类型报销提交资料备注医疗费用孕产费用1.本人社会保障卡或身份证。2.户籍所在地镇（街）计生部门出具的计划生育证明。其中，省外户籍的应同时提供本市镇（街）计生部门出具的符合计划生育政策的证明。3.婴儿出生或者死亡证明。4.诊断证明或相关医学证明材料。5.费用凭据及费用明细清单。代为申领的，代领人应提供其本人身份证。未就业配偶，除提供以上资料外，还应提供以下资料：6.结婚证及其配偶身份证。7.其配偶的失业登记证明或户籍所在地居（村）委会提供的未就业证明。8.其