早期胃癌外科治疗的临床抉择和思考.doc

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1、早期胃癌外科治疗的临床抉择和思考随着技术的进步及人们健康意识的提高，早期胃癌(earlygastriccarcinoma,EGC)的检出率逐年增多。由于对胃癌生物学特性的深入研究及腹腔镜、内镜等微创手术技术的飞速发展，以及对术后生活质量的更高要求，使得EGC的外科治疗出现新的变化，即“微创”化。既要施行合理的手术，以确保肿瘤根治的彻底性和病人的长期存活率，还要尽可能创伤小，并发症少，术后生活质量高，这使得外科医生对早期胃癌的外科治疗面临新的抉择和思考。1、微转移灶的存在对临床术式选择的影响微转移也称隐匿性转移，是指

2、单个或成簇瘤细胞牢固附着于淋巴窦壁并向外侵袭，瘤灶最大径小于2mm。临床上，部分EGC分化好，分级低，无明显转移，但D1根治术后却死于癌转移，对淋巴结阴性的EGC行D2根治术可获得良好疗效，提示上述病人术前已存在用常规病理检查难以发现的隐匿性淋巴结转移，即可能存在微转移［1］。传统上对于内镜治疗早期胃癌来说，主要是胃局部黏膜或黏膜下层切除，还谈不上淋巴结清扫问题。现有资料显示，早期胃癌中粘膜内癌和粘膜下癌的淋巴结转移率分别为0~6.4%和9.7~24.3%，且转移大都局限于第一站淋巴结，转移至第二站者不足10%[2

3、~3]，这使得外科医生面临新的抉择：是为了微创而冒残留癌灶的风险，还是由外科医生行传统开腹胃癌根治术。所以说确定是否有无微转移灶的存在，是决定EGC外科术式选择的主要因素。传统的淋巴结病理检查由于并非全部组织检查，可能遗漏微小病灶，故监测微转移多采用连续切片法，同时配合免疫组化法和PCR法，可提高微转移的检出率。角蛋白（CK）是上皮细胞的骨架蛋白，其中CK20的表达十分严格，只限于胃肠道的上皮及其恶性肿瘤，即使转移到其他组织器官，仍能保持稳定的表达，因而多选用CK20作为监测胃癌微转移的标记物。术中采用淋巴结冰冻切

4、片作组织学及抗CK抗体免疫组化染色，是一种快速有效的检测微转移方法，可协助术中选择淋巴结清除范围，确保手术的根治性[4]。CEAmRNA和CKmRNA联合检测，能提高特异度和灵敏度。E—钙粘附素的检测也可预报淋巴结微转移[5~6]。所有的检查方法依赖于相关学科的进步和配合。前哨淋巴结已用于EGC淋巴结转移的研究。了解前哨淋巴结转移与否，基本上可反映出区域淋巴结的转移情况，对合理缩小手术范围有指导意义。有资料显示：术中局部注射吲哚靑绿染料对EGC前哨淋巴结转移进行研究，结果发现前哨淋巴结转移的检出率达到99%（73/

5、74），而有淋巴结转移的病人中敏感率达到90%[7]，因而证实术中行前哨淋巴结活检对判断EGC的淋巴结转移范围是可行的。呈阳性者行D2根治术，否则可缩小手术范围。淋巴结微转移现象在EGC中并不罕见，且与临床术式选择密切相关。现有资料表明淋巴结微转移多发生在肿瘤直径大于2cm，浸润至黏膜下层，伴有溃疡形成、分化程度较低的EGC。因此对这部份EGC的术式选择更应慎重。2、胃切除范围的临床抉择EGC的手术治疗方法有两种：①内镜下黏膜切除术，适用于癌灶直径小于2cm的隆起型，或直径小于1cm不伴溃疡的表浅凹陷型黏膜内癌。②

6、胃癌根治术，包括腹腔镜和传统开腹手术。由于病人术后生活质量的高低与胃切除的范围有密切关联，而上述两种手术方法跨度过大，许多学者采用折中的方法，即缩小胃切除的范围来治疗ECG，并取得较好的效果。2.1内镜下黏膜切除术（EMR）已从最初的单一的双孔道粘膜切除法逐步发展到高频激光黏膜切除术、内镜下单孔道外套吸引黏膜切除法等多种手术方法并举的时代。EMR治疗早期胃癌的适应症是：（1）癌肿局限于黏膜内；（2）直径小于2cm的隆起性病灶（Ⅰ或Ⅱa型）或直径小于1cm的平坦型或凹陷型病灶（Ⅱb或Ⅱc型）；（3）癌肿无溃疡或溃疡瘢

7、痕；（4）癌细胞分化良好；（5）单一性病灶。具有上述特点的早期胃癌极少发生淋巴结转移，可施行EMR。既往认为低分化腺癌、印戒细胞癌或未分化癌，由于其淋巴结转移率较高，故不适宜施行EMR，但近年研究发现，上述类型的癌肿，凡局限在黏膜内并直径小于1cm者，几乎不发生淋巴结转移。故有部分学者也将此作为EMR的治疗对象，这种扩大EMR手术指征的远期疗效还有待进一步的观察[8]。2.2经腹腔镜胃部分切除术（LPG）当EGC的局部条件超出EMR的手术指征时，可考虑行经腹腔镜胃部分切除术（LPG）。其手术指征是：隆起型早期胃癌（

8、Ⅰ或Ⅱa型），直径小于2.5cm；或凹陷型病灶（Ⅱc），直径小于1.5cm。术时，在腹腔镜手术状态下，先以胃镜导入，显露病灶部位，并经皮穿刺用金属棒悬吊病灶处胃壁，然后用自动切割吻合器全层切除癌灶及其周围胃壁，切除缘距癌灶边缘应达1cm以上。2.3经腹腔镜辅助下行胃癌根治术（LARG）是近年开展的新的一种术式。LARG可完成对第1、2站淋巴结的清扫，达到D2