乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南.doc

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1、乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南(第1版)中华医学会妇产科学分会产科学组乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染的主要诊断依据是HBsAg阳性。母婴传播是我国慢性HBV感染的主要原因,故强调对婴幼儿的预防。所有孕妇均需产前筛查乙型肝炎血清学标志物(俗称乙肝两对半),如果孕妇HBsAg阳性,其新生儿是感染HBV的高危人群,除接种乙型肝炎疫苗外,必须在出生后12 h内注射乙型肝炎免疫球蛋白(hepatitis B immunoglobulin,HBIG)。为规范我国HBV母婴传播的预防措施,合理预防新生儿HBV感染,传染病学与产科学专家根据国内外公认的研究结果,参考其他国

2、家相关资料,共同制订本指南。一、HBV感染的临床诊断慢性HBV感染是指HBsAg阳性持续6个月以上。如果肝功能正常,称为慢性HBV携带;如果肝功能异常,且排除其他原因,则诊断为慢性乙型肝炎,慢性HBV携带者每6—12个月需复查肝功能和其他必要检查。HBV母婴传播,即HBsAg阳性孕产妇将HBV传给子代,主要发生在分娩过程中和分娩后,而垂直传播(分娩前的宫内感染)感染率<3%.,多见于HBeAg阳性孕妇。检测乙型肝炎血清学标志物,即HBsAg、乙型肝炎表面抗体(抗.HBs)、HBeAg、乙型肝炎e抗体(抗-HBe)以及乙型肝炎核心抗体(抗.HBc),可判断有无感染或有无免疫力,其临床诊断的意

3、义见表1。HBsAg阳性,表明病毒在复制,有传染性;HBeAg阳性是病毒复制活跃、病毒载量高的标志,传染性强。抗-HBs是中和抗体,血清抗一HBs水平≥10 mIU/ml即具有保护力。荧光实时定量PCR技术检测HBV DNA水平,可反映病毒载量的高低。然而,30%左右的孕妇HBsAg阳性而HBeAg阴性者(俗称小三阳),甚至少数HBeAg阳性者(俗称大三阳),HBV DNA低于检测下限,即所谓“HBV DNA阴性”,但血液中仍有HBV,具有传染性。因此,孕妇HBsAg阳性时,无论其HBV DNA水平高低,甚至是“阴性”,其新生儿如不采取免疫预防,均有感染的可能性。二、慢性HBV感染者的孕期

4、管理1.妊娠时机:慢性HBV感染妇女计划妊娠前,最好由感染科或肝病科专科医师评估肝脏功能。肝功能始终正常的感染者可正常妊娠;肝功能异常者,如果经治疗后恢复正常,且停药后6个月以上复查正常则可妊娠。抗病毒治疗期间妊娠必须慎重。干扰素能抑制胎儿生长,使用期间必须避孕。核苷(酸)类似物中,阿德福韦和恩替卡韦对胎儿发育有不良影响或致畸作用口1,妊娠前6个月和妊娠期间忌用。替诺福韦和替比夫定属于妊娠用药B类药瞳],孕中晚期使用对胎儿无明显影响b拉米夫定属于C类药,但妊娠早、中、晚期用于预防HIV一母婴传播时,不增加新生儿出生缺陷口]。尽管如此,如在使用任何抗病毒药物期间妊娠,须告知患者所用药物的各种

5、风险,同时请相关医师会诊,以决定是否中止妊娠或是否继续抗病毒治疗。表1 HBV血清学标志物及其临床诊断意义2.孕妇随访:慢性HBV感染者妊娠后,必须定期复查肝功能,尤其在妊娠早期和晚期。首次检测肝功能正常者,如无肝炎临床症状,每1~2个月复查1次;如丙氨酸转移酶(ALT)升高但不超过正常值2倍(<80 U/L)、且无胆红素水平升高时,无需用药治疗,但仍需休息,间隔1~2周复查;如ALT水平升高超过正常值2倍(>80 U/L),或胆红素水平升高,需请相关专业医师会诊,必要时住院治疗,严重时需终止妊娠。3.孕晚期应用HBIG无预防母婴传播的作用:有学者提出,HBV感染孕妇在孕晚期应用HBIG可

6、预防胎儿的宫内感染,但相关研究存在以下问题:(1)对照组新生儿免疫预防后的保护率仅55%一85%,明显低于公认的保护率,提示对照组没有正规预防;(2)诊断标准不正确,夸大了宫内感染率;(3)部分研究自身前后的结果存在矛盾。另外,孕妇使用HBIG后,新生儿体内并无抗.HBsH o;大猩猩实验和HBV感染者肝移植后预防再感染的研究提示,孕晚期每4周注射200—400 U的HBIG不可能降低HBV病毒量p1;我国也有报道指出该方案并不能减少母婴传播M41。因此,对HBV感染孕妇在孕晚期不必应用HBIG。4.孕期抗病毒治疗的问题:孕妇体内高水平HBV是发生母婴传播的主要危险因素,降低病毒量可减少母

7、婴传播。孕妇HBsAg阳性但HBeAg阴性时,其新生儿经正规预防后,保护率已达98%一100%¨-9』。因此,对HBeAg阴性的感染孕妇,无需使用抗病毒治疗以预防母婴传播。‘HBeAg阳性孕妇的新生儿经正规预防后,仍有5%一15%发生慢性HBV感染¨⋯。虽然,有报道在妊娠中、晚期用拉米夫定或替比夫定治疗可减少母婴传播¨“”J,但这些研究有的病例数很少¨0

8、,有的对照组新生儿可能没有正规预防‘11],也有经治疗后仍发生母婴

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