健康自测100问表格.doc

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1、健康自测100问姓名：性别：年龄：电话:地址：1.头痛□26.眼睛红血丝□51.反复咳嗽□76.四肢浮肿麻痛□2.头晕□27.脂肪肝□52.气喘□77.腰酸背痛□3.健忘头脑不清□28.灰脂甲手脚倒刺□53.脂肪瘤□78.手脚易抖□4.注意力不集中□29.白内障□54.消化不良□79.容易被吓□5.高、低血压或血脂□30.高、低血糖□55.食量突然增减□80.不孕不育□6.失眠、睡不安宁□31.喜吃甜食□56.偏食厌食食欲不振□81.女性痛经□7.懒床睡不饱□32.体乏、倦怠□57.排便不是4A□82.月经不调□8.喜吃咸食□33.体重不正常增减□5

2、8.常腹泻□83.分泌物异常□9.胸口烦闷□34.肥胖或太瘦□59.喜吃辛辣食物□84.其他妇科疾病□10.舌头肿胀发炎□35.身体异味□60.易排气胀气□85.精神紧张□11.牙齿松动易脱落□36.口干舌燥□61.易打嗝呕吐□86.梦游易做恶梦□12.刷牙易流血□37.手脚冰冷□62.口腔异味口苦□87.晕车□13.身体局部麻木□38.富贵手、脱皮□63.口腔发炎□88.常感冒不易痊愈□14.肌肉酸痛□39.香港脚、脚挚□64.手脚易潮□89.常上火发炎□15.肩膀僵硬疼痛□40.潮热潮红畏寒□65.痔疮□90.体温较热□16.脊稚僵硬疼痛□41.

3、易出汗或不出汗□66.胃炎或肠炎□91.易流鼻血□17.关节痛或变形□42.皮肤过干或过油□67.溃疡（口胃肠）□92.十指无小月牙□18.骨折疏松、易骨折□43.皮肤易长异物□68.结石□93.免疫力低下□19.易抽筋□44.皮肤粗糙暗淡□69.尿色深浊有味□94.常熬夜□20.易怒、心情郁闷□45.皮肤易过敏起疹□70.尿频尿急频繁起夜□95.大烟大酒□21.眼睛酸痛胀□46.皮肤发痒□71.尿等待尿不尽□96.不爱运动□22.眼睛疲劳□47.易咳咽炎气管炎□72.尿痛尿分叉□97.爱吃夜宵□23.眼怕光□48.易打喷嚏□73.痛风高尿酸□98.

4、家族遗传病既往病史□24.眼干或流泪□49.经常流鼻涕鼻炎□74耳鸣耳背耳痒□99.现正服用何种药物□25.眼屎多迷糊、飞蚊□50.鼻寒呼吸不畅□75.易脱发□100.是否做过手术□1－13血循环系统14-18运动系统19-44内分泌系统（19-28主肝）45-53呼吸系统54-68消化系统69-84泌尿生殖系统85-86神经系统87-93免疫系统94-100其他说明：符合的项目请打“√”，为准确了解您的身体情况，请您认真填写！完美健康食品姓名：年月日产品名称时间用量水温与方法备注芦荟矿物晶上午（）蓝勺用凉白开水越凉越好。与药、饭和热水间隔1小时，禁

5、用金属杯、匙或磁化杯，可直接倒入口中食用。下午（）蓝勺晚上（）蓝勺健怡茶上午（）蓝勺水温40度一下，与药物间隔半小时。下午（）蓝勺晚上（）蓝勺肽藻营养粉/营养餐上午（）汤勺70-80度温水下午（）汤勺晚上（）汤勺高纤乐上午（）袋水温40度以下1分钟内喝完下午（）袋高纤餐上午（）袋水温40度以下1分钟内喝完下午（）袋沙蒜软胶囊上午（）粒用温水送服饭前半小时服用下午（）粒晚上（）粒玉米肽上午（）片含服与药物间隔开半小时下午（）片晚上（）片活力多上午（）袋空腹服用较佳早晚服用下午（）袋“好转反应”说明*医学界经过研究和实验证明，服用任何保健品都会出现或多或

6、少的反应，中医称为“瞑眩反应”，这是对人体各个器官进行有效的调节的一种“奇怪”的现象，好转反应绝对不是副作用，而是保健品正在发挥功效，当好转反应出现时，切勿因身体一时的不适而放弃，当好转反应消失后，以往的病症会随之减轻好转，取而代之的是一个健康的身体，好转反应根据每个人的是身体情况不同有所不同，有些人没有明显的好转反应也属正常。