严重休克的急救与护理.ppt

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1、严重休克的急救与护理主讲教师：文若兰广东医学院附属医院急救中心教学目标1.掌握休克的早期急救及监护2.熟悉休克的概念、临床特征及病因3.了解休克的辅助检查休克定义病理生理与临床联系病情观察救护原则补充血容量与护理血管活性药物的使用与护理定义休克：是由各种严重致病因素(如创伤、感染、低血容量、心源性和过敏等)引起有效血容量不足的急性微循环障碍，是一种神经体液因子失调导致重要生命器官缺血、缺氧及细胞受损的病理过程的反应，是临床常见的危重症之一。各种原因（感染、创伤、烧伤等）引起的有效循环血量明显下降，组织器官的灌注不足，导致细胞代谢紊乱

2、和功能受损为主要病理生理改变的临床综合征病因：多种血流动力学特征：有效循环血量明显下降，组织器官低灌注本质：组织缺氧最终结果：MODS最常见的临床特征：血压下降，但休克并不一定血压下降二、休克的分类1、病因分类原则：按基础疾病或病因分类本质：对休克的认识和治疗是以诊断基础病和纠正病因为目标常用病因分类(1960年)低血容量性：失血、创伤、烧伤、失液感染性：感染性疾病心源性：心梗、心律失常、心包填塞、心脏手术等过敏性：药物、血清制剂、输血/血浆、其他神经源性：高位脊髓损伤、脊髓神经炎、脑疝梗阻性：肺栓塞、夹层动脉瘤内分泌性：粘液性水肿

3、、嗜铬细胞瘤2、血流动力学分类原则：按血流动力学特点进行分类本质：纠正血流动力学和氧代谢紊乱作为抗休克的目标血流动力学分类低血容量性休克分布性休克心源性休克梗阻性休克低血容量性休克常见病因：出血，液体丢失血流动力学特点：循环容量丢失低心输出量低氧输送分布性休克常见病因感染性休克(septicshock)中毒性休克过敏性休克神经源性休克内分泌性休克血流动力学特点高心输出量高氧输送低外周血管阻力血管收缩舒张异常导致血流分布异常心源性休克常见病因心肌损害急性心肌梗塞扩张性心肌病感染性休克引起的心肌抑制血流动力学特点泵功能衰竭心输出量降低氧

4、输送降低外周血管阻力增加梗阻性休克病因：心包填塞，缩窄性心包炎，严重肺动脉高压，主动脉狭窄血流动力学特点：血流的主要通道受阻心输出量降低导致氧输送降低休克患者的类型分布低血容量性分布性心源性梗阻性Mortalityofptswithshock三、病理生理1、微循环的变化微循环收缩期/缺血缺氧期微循环扩张期/瘀血缺氧期弥漫性血管内凝血期收缩期扩张期DIC期有效循环血量减少明显减少严重减少微动脉收缩扩张扩张毛细血管血供缺血瘀血血栓形成微静脉收缩收缩收缩/扩张毛细血管通透性基本正常增加明显增加血压正常/升高减低减低心/脑血供基本正常明显减

5、少明显减少内脏(肝/脾)明显减少严重减少严重减少皮肤/骨骼肌临床分期休克代偿期休克抑制期2、体液代谢的变化(1)能量代谢异常，ATP产生减少乳酸增加乳酸盐/丙酮酸盐代谢性酸中毒细胞膜功能异常2、体液代谢的变化(2)醛固酮分泌增加：钠潴留抗利尿激素增加：水潴留儿茶酚胺释放增加：心血管反应胰高血糖素释放增加胰岛素分泌减少糖皮质激素释放增加肌肉和肝糖元分解3、内脏器官的继发性损害(1)心：缺血缺氧，代酸，高钾，心肌抑制脑：(1)BP↓→脑灌流不足、缺氧→脑细胞肿胀(2)毛细血管通透性增加/渗出→脑水肿肾：(1)BP↓/儿茶酚胺↑→肾小球前

6、微动脉痉挛→肾血流↓→GRF↓→尿量↓(2)血流重分布→髓质血流↑，皮质外层血流↓→皮质内肾小球上皮变性坏死→ARF3、内脏器官的继发性损害(2)肺：ARDS肝：肝功能衰竭胃肠道：粘膜缺血糜烂，出血粘膜屏障受损细菌毒素易位MODS四、临床表现休克代偿期休克抑制期休克代偿期血容量丢失：<20%(<800ml)神志：清楚，但紧张、烦躁口渴：明显皮肤粘膜：色泽苍白、温度正常或发凉脉搏：<100bpm，有力血压：SBP正常或升高，DBP升高，脉压差减低周围循环：毛细血管充盈正常或延缓尿量：正常或减少休克抑制期血容量丢失：>20%(>800m

7、l)神志：淡漠，神志昏迷口渴：严重皮肤粘膜：苍白、发凉或冰凉，花斑脉搏：>100bpm，细速或摸不清血压：SBP<90mmHg周围循环：毛细血管充盈明显延缓尿量：明显减少或无尿其它器官功能障碍：肺五、诊断早期诊断血压下降不是休克的诊断标准！！！六、病情观察（一）临床观察1.精神状态2.肢体温度和色泽3.血压4.脉搏休克指数(脉率/SBP)正常0.5，>1.0~1.5提示休克，>2提示严重休克5.尿量（二）、特殊监测1.中心静脉压（CVP）2.肺动脉嵌压（PAWP）3.心排血量（CO）4.心脏指数（CI）5.休克指数1.中心静脉压(C

8、VP)反映患者血容量状态正常值：5－10cmH2O意义：CVP<5cmH2O提示血容量不足CVP>15cmH2O提示心功能不全、静脉血管收缩或肺循环阻力增高CVP>20cmH2O提示充血性心衰连续动态监测CVP具有重要临床意义(1)测