足趾移植再造拇指与手指.ppt

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1、足趾移植再造拇指与手指中国人民解放军第八十九医院全军创伤骨科研究所王成琪一、概况Nicoladoni(1960)猴拇与第二趾移植成功Cobbett(1969)拇趾移植成功杨东岳(1966)首次第二趾移植再造拇指成功我们(1977~2004)共行足趾移手指化1712例（1834指）成功率为99.9%二、应用解剖（一）足背动脉1型：胫前动脉足背动脉，占90%；2型；腓动脉足背动脉，占3%；3型：胫前动脉足背动脉，占2%；腓动脉4型：纤细或缺如，占4.0~6.7%（二）第一跖背动脉Ⅰ型：浅行第一跖背动脉45~66%Ⅱ型：深行第一跖背动脉22~4

2、0%Ⅲ型：第一跖背动脉纤细或缺如6~12%图9－6拇趾和第二足趾动脉分布（背面观）1、足底深支；5、趾背动脉；6、第二趾胫侧趾底动脉；8、足底内侧动脉吻合支；9、拇趾胫侧趾底动脉；10、拇趾背动脉；11、拇趾腓侧趾底动脉（三）、静脉第二足趾的静脉分为深、浅两组：深组为足背动脉伴行的静脉；浅组为大隐静脉，网状形足背静脉，足背静脉弓。（四）、神经足背：腓深神经第二趾跖背神经；足底：足底内侧神经趾底总神经。（五）第一跖底动脉足底深支与足底动脉弓相连处第一跖底动脉。（六）拇指与手指缺损分类各分6度；（王成琪）三、拇与手指再造适应征与注意事项（一）适应

3、征：凡是拇指1-6或手指2－6度缺损，要求再造者可行再造术。（二）注意事项1.术前详细检查（1）全身情况：年龄，病人意愿,重要器官功能，有否血液系统疾病等。（2）局部情况：供区皮肤，骨关节，血管，神经等情况较好。2.制定最佳手术方案包括：（1）成功率高,（2）效果佳,（3）较安全,（4）病人的要求；（5）技术胜任,（6）较经济,（7）从简避繁,(8)签手术协议书四、手术方法与步骤要点1.切口设计:根据需要设计皮肤切口2.沿皮肤划线先切开胫侧皮肤，于皮下锐刀解剖显露大隐静脉。（二）采用“微创性”解剖游离血管蒂:距血管周围0.5~1.0cm锐刀切割，不作

4、钝性分离。（三）切断拇趾短伸肌腱，显露足背血管神经束。（四）采取顺行与逆行相结合解剖游离足趾即大隐静脉足背动、静脉足底深支第1、2趾蹼。从足底切开趾底皮肤切断趾屈肌腱趾底血管、神经切断骨或关节沿骨间背肌表面逆行向上锐性解剖分离，直至与顺行游离处汇合。（五）解痉足趾解剖游离完毕，未断蒂前血管外膜下注射3%罂粟碱液解痉，放松止血带，观察通血情况，断蒂，轻握驱血,不进行灌注。（六）选用直径1mm的克氏针伸直位贯穿髓腔固定骨骼（七）修复指屈肌采用“双针腱内缝合法”王成琪双针腱内缝合法（八）缝接指掌侧神经外膜缝合3~4针。（九）吻合静脉：头静脉

5、大隐静脉，足背动脉伴行静脉桡动脉伴行静脉。（十）吻合动脉：足背动脉桡动脉（趾动脉指动脉）。（十一）修复指伸肌腱（双针腱内缝合或双“8”缝合）（十二）修复指背神经（足背浅神经桡神经浅支）（十三）缝合皮下组织与皮肤（十四）术后观察与护理（1）全身情况：T.P.BP.心电监护。（2）局部情况：渗血.肿胀.肤色，皮温，DPL等。五、血管变异的处理足趾移植中血管变异甚为常见，关系到手术的成败，是医生们最为担心的问题之一。（一）足背动脉变异（3%~6%）我们解决足背动脉的方法（王成琪）1.利用弓状动脉为蒂与受区血管吻合.2.采用足底深支为蒂与受区血管吻合

6、3.采用跖或趾底动脉与指动脉直接.相吻合.4.利用足底深支，跖底动脉或趾底动脉，采用小血管移植与受区血管搭桥术。（二）大隐静脉变异我们解决大隐静脉变异的方法（王成琪）1.采用小隐静脉为蒂与受区血管吻合.2.采用足背散在静脉为蒂与受区血管吻合.3.利用足背动脉伴行的静脉为蒂.4.采用趾指静脉直接吻合。（三）第一跖背动脉变异顾玉东提出“第二套动脉供血系统”（1）同时游离副第一跖背动脉至第二趾；（2）同时游离第二跖背动脉至第二趾；（3）同时游离足底穿支及跖底动脉至第二趾；（4）同时游离第二跖背动脉在近端切断（此动脉不与足背动脉相连），将其与足底穿支

7、断端吻合。王成琪提出五种解决第一跖背动脉变异的方法：1.足底深支与跖底动脉吻合；2.足底深支与趾底动脉吻合；3.足底深支与跖或趾底动脉间行小血管移植搭桥术。以上三种情况均可恢复足背动脉的连续性，再与受区血管相吻合4.跖或趾动脉与指动脉相吻合；5.跖或趾动脉与受区血管行血管移植搭桥术。血管痉挛的处理我们采用3％罂粟碱液血管外膜下注射解痉法效果较好,而且不损伤血管内膜。血管外膜下注射罂粟碱解痉示意图整形由于技术不断提高和患者对美观的要求，迫使医生向美观方面努力：长度和鹅颈七、术后观察与处理（1）、全身情况的观察:P.R.BP,心电观监护。（2）、局部情况的

8、观察：渗血、肿胀、皮温、肤色等要按时观察。发现血循环危象先按解痉处理，如果1－2小时无效应立即