糖尿病管理规范.ppt

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1、12型糖尿病患者健康管理服务规范2主要内容一、服务对象二、服务内容三、服务流程四、服务要求五、考核指标六、随访表记录表3一、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。二、服务内容（一）筛查（二）随访评估（三）分类干预（四）健康体检二、服务内容（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的生活方式指导。二、服务内容（二）随访评估：对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖＞16.7mmo

2、l/L或血糖＜3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼吸有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。。二、服务内容对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。3.

3、测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。4.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。5.了解患者服药情况。二、服务内容（三）分类干预1.对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。2.对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。3.对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控

4、制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。4.对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。二、服务内容（四）2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。10三、服务流程11四、服务要求（一）2型糖

5、尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。（四）积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。12五

6、、考核指标（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％。辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期2型糖尿病患病率指标）。（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。13糖尿病患者规范管理对确诊的2型糖尿病患者提供每年至少4次的面对面随访每年至少应进行1次较全面的健康

7、检查。可与随访相结合管理档案完整和真实，并及时更更新记录六、2型糖尿病患者随访记录表2型糖尿病患者随访记录表填表说明1.编号□□□-□□□□□健康档案编码规则□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□□：国家统一的行政区划编码□：街道(乡/镇)，按照《县以下行政区划代码编码规则》编制□：村居委会，由当地卫生行政部门编制□：居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制2型糖尿病患者随访记录表填表说明2.症状：□□□□□□□□□①无症状②多饮③多食④多尿⑤视力模糊⑥感染⑦手脚麻木⑧下肢浮肿⑨体重明显下降2型糖尿病患者随访记录表填表说明3.体征血压（mm

8、Hg）体重（kg）/体质指数/足背动脉搏动：1未触及2触及其他：2型糖尿病患者随访记录表填表说明4.生活方式指导：询问患者生活方式的同时，对其生活方式进行指导，与其