手术室护理记录单填写.ppt

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1、手术室护理记录单填写内容及说明内容护理记录单的组成部分书写说明新老手术室护理记录单对比填写时的注意事项范例手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术室护理记录单的组成部分眉栏姓名、科别、床号、住院病历号、手术名称、手术部位、手术日期、手术间。器械核对情况护理记录入室时间、手术体位、皮肤情况、术中出入量、电灼使用、放置引流、标本留置等。书写说明手术护理记录单中的楣栏部分应当逐一填写，不得空格。手术名称按最终的手术方式名称记录，如胃大部切除术等。手术日期记录应当具体填写手术的年－月－日，如：2008－07－24“手

2、术间”应填写阿拉伯数字，如1、2、3等，不写号。书写说明核对情况记录凡进手术室手术者，均应填写此单。一名护士者，由医生参入核对。巡回护士和器械护士在术前、关体腔前、关体腔后清点核对各种器械和敷料等物品的数量和完整性，并做好记录。清点的数量以阿拉伯数字表示，填写在相应栏目内。如果手术中需增加器械或敷料时，可在“核对情况”中相应栏目内填写，如纱布“10＋5”。没有相应栏，可在空格中重新填写。书写说明手术护理情况手术护理记录是根据手术中的护理情况在适当的“□”内打“√”；病人入室时间，离室时间应具体到分钟，如9：30AM。输液情况：如填写“有”，则应记录输液总量；输血情况：如填

3、写“有”，则应按所列出的输血成分记录输入量，选项以外的内容在“其他”栏内填写。皮肤情况：按所评估的结果填写，如手术中发生异常情况应在横线上写明具体部位、范围、程度等。书写说明手术护理情况电刀使用情况：如果手术中使用电刀，应填写负极板粘贴的具体部位。止血带使用：如果手术中使用止血带，应填写止血带使用的具体部位。标本留取：应准确填写留取标本的类型及数量。引流管：如果放置引流管，应在横线上写明放置引流管的名称，如胸腔引流管、腹腔引流管、脑室引流管等。书写说明手术护理情况其他：填写“手术护理记录”单中未列出的特殊情况，如抢救情况记录。未安排器械护士的手术，手术用物的三次核对工作由

4、主刀医生与巡回护士进行核对，手术结束时由巡回护士在“其他”栏目中注明，主刀医生应在此栏目中签名。手术意外死亡、尿管在手术中拔除者均记录在其他栏内。记录完毕，巡回护士和手术器械护士应当分别签全名。术毕，巡回护士将手术护理记录单放入患者住院病历内，一同送回病房随病历保存。填写的注意事项手术室护理人员必须以极端负责的精神和实事求是的态度，客观真实完整严肃地书写文件，各项记录必须按规定格式书写，表达准确、语句简练、标点正确、字迹清楚、不得删划和贴补。护理文件由本医疗机构合法执业护士使用黑色墨水书写，注明日期并签全名，签名要清晰可辨．不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。手

5、术名称应当使用中文医学术语，不可使用外文缩写。ICU护理记录单填写内容及说明ICU护理记录是指护士根据医嘱和病情对病情危重，需要监护的患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者应当根据病情变化随时记录，记录应当准确、及时，时间应具体到分钟。体温、心率、呼吸、血压、CVP、血氧饱和度的记录方式：在：T、HR、R、BP、CVP、SPO2“相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7HR80R18BP120／78CVP6SPO298。若病人无自主呼吸应记录为0；BP/ABP根据实际监测血压的方式记录，如果为ABP有创动脉压监测方式，则

6、记录为ABP100／60，如为普通测量血压的方式则记录为100／60。意识：填写内容为清楚、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可根据具体情况在“病情观察和护理”栏目中注明因使用镇静剂无法判断意识状态。瞳孔：瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况。机械通气：记录呼吸机控制或辅助通气的相关参数；呼吸模式为SIMV、NPPV、CPAP、BIPAP等；FIO2记录呼吸机上设定的给氧浓度；F是指呼吸机上设定控制或辅助呼吸次数；气管插管深度是指气管导管平门齿的刻度

7、为准；呼吸机其他参数的设置和调节，在“病情观察和护理”栏目内描述。入量：静脉给药包括静脉滴注、静脉注射和注射用药量；饮食包括胃肠营养、进食或饮水量；入量栏中的总量是根据医嘱或病情进行阶段性入量总结。出量：尿量，引流量根据医嘱及病情及时测量并记录：其他栏目记录呕吐、伤口渗液、伤口渗血、喀血、痰液、胸/腹腔抽出液、CRRT（血液净化治疗）超滤液等；出量栏中的总量是根据医嘱或病情进行阶段性出量总结。出入水量的记录应当每24小时由夜班护士于次日7时总结一次，并将总量记录在体温单上前1日相应的栏目中,如果为手术病人，还需加上手术护理记录