手术室护理记录单的介绍与填写说明

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1、手术室护理记录单的介绍与填写说明湖北省护理质控中心护理记录单的组成部分书写说明新、老手术室护理记录单对比填写时的注意事项内容范例手术室护理记录单是指巡回护士对手术患者术前核对、术中护理和手术用物清点、术后护理和交班等进行记录，应在手术结束后即时完成。手术室护理记录单的组成部分眉栏姓名、科别、床号、住院病历号、手术名称、手术部位、手术日期、手术间器械核对情况护理记录入室时间、手术体位、皮肤情况、术中出入量、电灼使用、放置引流、标本留置等手术护理记录单手术护理记录单中的楣栏部分应当逐一填写，不得空格。手术名称按最终的手术方式名称记录，如胃大部分切除术等。

2、手术日期记录应当具体填写手术的年－月－日。如：2007－09－18“手术间”应填写阿拉伯数字，如1、2、3等，不写号。书写说明书写说明核对情况记录巡回护士和器械护士在术前、关腔前、关腔后清点核对各种器械和敷料等物品的数量和完整性，清点数量以阿拉伯数字表示，填写在相应栏目内。如果手术中需增加器械或敷料时，可在核对情况中相应栏目内填写，如纱布“10+5”。没有相应栏，可在空格中重新填写。书写说明手术护理情况手术护理记录是根据手术中的护理情况在适当的“□”内打“√”；病人入室时间、离室时间应具体记录到分钟，如9：30Am。输液情况：如填写“有”，则应记录输液

3、总量；输血情况：如填写“有”，则应按所列出的输血成份记录输入量，选项以外的内容在“其他”栏内填写。皮肤情况：按所评估的结果填写，如手术中发生异常情况应在横线上写明具体部位、范围、程度等。电刀使用情况：如果手术中使用电刀，应填写负极板粘贴的具体部位。书写说明手术护理情况止血带使用：如果手术中使用止血带，应填写止血带使用的具体部位。标本留取：应准确填写留取标本的类型及数量。引流管：如果放置引流管，应在横线上写明放置引流管的名称，如胸腔引流管、腹腔引流管、脑室引流管等。其他：填写“手术护理记录”单中未列出的特殊情况，如抢救情况记录。未安排器械护士的手术，手术

4、用物的三次核对工作由主刀医生与巡回护士进行核对，手术结束时由巡回护士在“其他”栏目中注明，主刀医生应在此栏目中签名。书写说明记录完毕，巡回护士和手术器械护士应当分别签名。术毕，巡回护士将手术护理记录单放入患者病历内，妥善保存。新、老手术室护理记录单对比beforenow签名器械护士：巡回护士：术前关腔前关腔后术前清点洗手护士签名术中清点洗手护士签名术后清点洗手护士签名巡回护士签名巡回护士签名巡回护士签名新、老手术室护理记录单对比术中护理情况输液ml输血ml尿量ml体位______________皮肤状况□1、正常2、异常□（1.褥疮2.破溃3.灼伤4.

5、其它）各种管道情况_____________________________________________手术类型□1、择期2、急诊其他_____________________________________________________beforenow1．病人入手术室时间离开手术室时间病人去向：□直接回病房□回麻醉苏醒室□回监护室□其他2.手术体位：□仰卧位□截石位□侧卧位（□左□右）□俯卧位□其他3.输液情况：□无□有（总量ml）4.输血情况：□无□有（全血ml血浆ml血小板ml冷沉淀ml其他ml）5.皮肤情况：术前□正常□压疮□破溃□烫伤

6、□其他术后□正常□压疮□破溃□灼伤□其他6．电刀使用：□无□有负极粘贴部位：□大腿（□左□右）□臀部（□左□右）□小腿（□左□右）其他7．止血带使用：□无□有部位：□上肢（□左□右）□下肢（□左□右）□其他8．加温装置：□无□电热毯□温毯□液体加温器□其他9．留置胃管：□无□病房带入□手术室置入10．留置尿管：□无□病房带入□手术室置入11．标本留取：常规病理标本□无□有数量冰冻切片□无□有数量12．引流管：□无□有13.其他巡回护士签名：手术护理记录手术室护理人员必须以极端负责的精神和实事求是的态度，客观、真实、完整、严肃地书写文件，各项记录必须按规

7、定格式书写，表述准确、语句简练、标点正确、字迹清楚，不得删划和贴补。护理文件由本医疗机构合法执业护士使用黑色墨水笔书写，注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。不得采用、刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。手术名称应当使用中文医学术语，不可使用外文缩写。填写时的注意事项ICU护理记录单的介绍与说明护理记录单的组成部分书写说明新、老ICU护理记录单对比填写时的注意事项内容范例ICU护理记录是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。ICU护理记录单的组成部分ICU护理记录单与常规护理记录单无较大差异，细化为以下几个方面。眉栏床号、姓名、年龄

8、、住院病历号护理记录生命体征、瞳孔、机械通气、入量、出量、静脉置管、卧位、病情观察及记理、CV