护理记录单填写规2016.1.1.ppt

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1、护理记录单书写模板松桃中医院护理部2016年7月27日一、首次入院护理记录：书写规范：1、主诉、2、入院时间(24小时制如16:00）、3、入院方式（步入、抬入、平车、轮椅推入病房）、4、神志(神志清楚、意识模糊、烦躁不安、嗜睡、昏睡、深昏迷、浅昏迷、谵妄等），5、专科内容或面容（急性痛苦面容、慢性面容、贫血面容、肝病面容、肾病面容、苦笑面容、满月脸、二尖瓣面容、甲亢面容等，儿科特殊疾病的面容需描述、特殊科室另描述），6、按*科常规护理，一级护理，7、护理要点（Q4h测生命征、持续心电监护，保持呼吸

2、道通畅，持续上氧（上氧需记录氧流量），Q2h翻身，雾化Qd等）、8、医嘱要求观察内容，9、健康宣教已作。10、中医内容。例：一般护理记录入院护理记录孕妇，25岁，因“停经40+1周，要求终止妊娠”于09：02分入院，神清，步入病房，测胎心音128-142次/分，无宫缩，阴查：宫颈软，宫颈管未消失，宫口未开，头先露、位置-5，胎膜未破。入院后待完善相关检查，按产科常规护理，II级护理，左侧卧位，遵医嘱给予间断吸氧，暂禁饮食，勤听胎心音并自数胎动，观产程进展情况。起居护理：夜卧早起，调养为主，避风邪。室

3、内光线，应充足明亮，光线柔和不刺眼。饮食护理：暂禁饮食。情志护理：保持精神愉快，心情舒畅、气机条达，气血调和，脏腑气血功能旺盛，促使疾病早愈。用药护理：签名:二、术前护理记录书写规范：1、遵医嘱定于明日（或急诊）2、在**（麻醉方式）麻醉下行**（手术名称）手术，3、术前准备就绪，4、术前指导已作。三、术后护理记录书写规范：“1、患者于**时（手术时间与麻醉单上入室时间相吻合）2、在**（麻醉方式）麻醉下、3、行**手术（手术名称），4、于**时返回病房，5、伤口敷料及引流管等情况，6、麻醉消失情况

4、，7、护理要点（按全麻术后护理、Q4h测生命征、持续心电监护，保持呼吸道通畅，持续上氧，Q2h翻身，雾化Qd等），8、医嘱要求观察内容，9、术后宣教已作。四、转出记录书写规范：“转**科治疗”。五、转入记录书写规范：“1、经会诊后以**（诊断）转入我科治疗，2、神志，3、按内科常规护理，一级护理，4、护理要点5、医嘱要求观察内容，6、健康宣教已作。7、中医内容。（转入记录要另新增一页，便于诊断的书写）六、外出记录书写规范：“未经同意患者自行离开病房”。七、返回记录书写规范：“返回病房，未诉何不适。（

5、有病情变化应记录）”。八、输血记录1、（开始输入时记录）“遵医嘱输注*型（血型）血**（血液名称），量**ml，每分钟15滴，血液输上无不良反应，宣教已作。2、（15分钟后记录一次）输血途中无不良反应，调整滴速每分钟40-60滴。3、（血液输完记录一次）**血（血液名称）输完无不良反应。（有反应及时记录）”。4、输完一袋血，输另一袋血应要有记录，不能不记录或统一用前一袋的输血记录。九、发生病情变化时记录1、“**病情，报告值班医生，遵医嘱给予**处理，护理措施、观察要点”。2、入院时血压高或其它病情

6、时需观察，观察后的记录应另起一行，观察时间30min-1小时内。如Q4h测血压护理记录描述：统一：Q4h,别写成Q4H或Q4小时。3、如果报告医生未处理，应记录：“**病情，报告值班医生后，遵医嘱继续观察**情况”。4、生命征（T、P、R、BP）有异常：记录规范：报告值班医生，遵医嘱**处理，请观察**变化。（生命征数字直接填在表格内，无需再病情栏再记录）5、医嘱下病重或病危，护理记录描述时不用加双引号。（复查后直接将结果记录在表格内，不用再在病情栏内记录）十、危急值护理记录书写规范：“接检验科电话

7、，血清钾为6.0mmol/L，即报告值班医生，遵医嘱给与**处理，请继续观察血清钾变化情况。危急值处理后有追踪记录十一、停医嘱记录如：停保留导尿、停上氧、停心电监护等。十二、出院记录书写规范：遵医嘱办理出院，出院指导已作。十三、危重患者风险评估及防范措施表需按要求评分，家属签字。医嘱要求观察的内容：1、有监测生命征的病人，每日记录一次医嘱要求观察的内容（责班记录）。有病情变化随时记录。2、一般病人无需测生命征的，每周管床护士3-7天记录1次医嘱要求观察的内容，有病情变化及时记录。简写规范：生命体征（

8、T、P、R、BP），液体（5%GS、5%GNS、0.9%NS、等)可写代号,其余一律用中文书写。体温：统一入院记录时将腋下删掉，普通的不用特殊标示，如儿科有肛温或其它特殊的就标示。药物过敏试验药物过敏试验及结果,由医生在临时医嘱单开出医嘱，护士将皮试结果填写在该医嘱后的括弧内,阳性以红色“十”表示,阴性以蓝色“-”表示,签具体执行时间。药物过敏试验为“阳”性的,应将药物过敏试验为“阳”性的结果，在体温单相应空格内填写，并在病人床头卡、白板上、住院一览表、病例夹作医院统