护理记录单填写规201611课件

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1、护理记录单书写模板松桃中医院护理部2016年7月27日一、首次入院护理记录：书写规范：1、主诉、2、入院时间(24小时制如16:00）、3、入院方式（步入、抬入、平车、轮椅推入病房）、4、神志(神志清楚、意识模糊、烦躁不安、嗜睡、昏睡、深昏迷、浅昏迷、谵妄等），5、专科内容或面容（急性痛苦面容、慢性面容、贫血面容、肝病面容、肾病面容、苦笑面容、满月脸、二尖瓣面容、甲亢面容等，儿科特殊疾病的面容需描述、特殊科室另描述），6、按*科常规护理，一级护理，7、护理要点（Q4h测生命征、持续心电监护，保持呼吸道

2、通畅，持续上氧（上氧需记录氧流量），Q2h翻身，雾化Qd等）、8、医嘱要求观察内容，9、健康宣教已作。10、中医内容。例：一般护理记录入院护理记录孕妇，25岁，因“停经40+1周，要求终止妊娠”于09：02分入院，神清，步入病房，测胎心音128-142次/分，无宫缩，阴查：宫颈软，宫颈管未消失，宫口未开，头先露、位置-5，胎膜未破。入院后待完善相关检查，按产科常规护理，II级护理，左侧卧位，遵医嘱给予间断吸氧，暂禁饮食，勤听胎心音并自数胎动，观产程进展情况。起居护理：夜卧早起，调养为主，避风邪。室内光

3、线，应充足明亮，光线柔和不刺眼。饮食护理：暂禁饮食。情志护理：保持精神愉快，心情舒畅、气机条达，气血调和，脏腑气血功能旺盛，促使疾病早愈。用药护理：签名:二、术前护理记录书写规范：1、遵医嘱定于明日（或急诊）2、在**（麻醉方式）麻醉下行**（手术名称）手术，3、术前准备就绪，4、术前指导已作。三、术后护理记录书写规范：“1、患者于**时（手术时间与麻醉单上入室时间相吻合）2、在**（麻醉方式）麻醉下、3、行**手术（手术名称），4、于**时返回病房，5、伤口敷料及引流管等情况，6、麻醉消失情况，7、

4、护理要点（按全麻术后护理、Q4h测生命征、持续心电监护，保持呼吸道通畅，持续上氧，Q2h翻身，雾化Qd等），8、医嘱要求观察内容，9、术后宣教已作。四、转出记录书写规范：“转**科治疗”。五、转入记录书写规范：“1、经会诊后以**（诊断）转入我科治疗，2、神志，3、按内科常规护理，一级护理，4、护理要点5、医嘱要求观察内容，6、健康宣教已作。7、中医内容。（转入记录要另新增一页，便于诊断的书写）六、外出记录书写规范：“未经同意患者自行离开病房”。七、返回记录书写规范：“返回病房，未诉何不适。（有病情变

5、化应记录）”。十、危急值护理记录书写规范：“接检验科电话，血清钾为6.0mmol/L，即报告值班医生，遵医嘱给与**处理，请继续观察血清钾变化情况。危急值处理后有追踪记录十一、停医嘱记录如：停保留导尿、停上氧、停心电监护等。十二、出院记录书写规范：遵医嘱办理出院，出院指导已作。十三、危重患者风险评估及防范措施表需按要求评分，家属签字。医嘱要求观察的内容：1、有监测生命征的病人，每日记录一次医嘱要求观察的内容（责班记录）。有病情变化随时记录。2、一般病人无需测生命征的，每周管床护士3-7天记录1次医嘱要

6、求观察的内容，有病情变化及时记录。简写规范：生命体征（T、P、R、BP），液体（5%GS、5%GNS、0.9%NS、等)可写代号,其余一律用中文书写。体温：统一入院记录时将腋下删掉，普通的不用特殊标示，如儿科有肛温或其它特殊的就标示。药物过敏试验药物过敏试验及结果,由医生在临时医嘱单开出医嘱，护士将皮试结果填写在该医嘱后的括弧内,阳性以红色“十”表示,阴性以蓝色“-”表示,签具体执行时间。药物过敏试验为“阳”性的,应将药物过敏试验为“阳”性的结果，在体温单相应空格内填写，并在病人床头卡、白板上、住院一

7、览表、病例夹作医院统一标记。如出现药物过敏迟发反应，就按照药物过敏反应处理，在护理记录有描述。破伤风皮试如果（+），及时告知医生进行脱敏疗法，如果医生不进行脱敏治疗，那护理就在护理记录描述即可，不用标示其它地方。护理记录根据患者情况决定记录频次新入院病人、转入病人当天应每班书写病情小结。急诊病人应连续记录2天。手术前一天每班要有术前准备及病情变化，手术当天每班要有术后护理情况的记录，术后3天每天至少记一次（如外科手术病人书写到排气；妇产科写到排便为止）。一般病人每周记录1次。病情变化时随时记录。专科护

8、理记录当根据相应专科的护理特点书写；病情栏内应客观记录患者24小时内病情观察情况、治疗、护理措施和效果。出入量、血压、用药、氧疗、针灸等应注明单位、浓度、方法、剂量、颜色、性质等。每班应有交班小结；病情需要的每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7Am），并记录在体温单的相应栏内。24小时总结的出入量需用红双线标识。体温单新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸3次，连续测量3天，病情（生命体征）稳定三天后每天1次。手术后日数连续填写14天，如在14天内