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入院首次医患沟通记录.doc

入院首次医患沟通记录.doc

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1、入院首次医患沟通记录姓名性别年龄身份证号患者:我是您的医师请您受限核对您的基本信息,根据您目前的现有病情及初步检查，入院拟诊本疾病及本病人的特点为:1.2.3.治疗结果及可能出现的常见并发症:4.大致的医疗费用:入院后拟采取的诊疗计划包括:1.进一步检查主要项目:2.拟定的诊疗方案:3.4.请患者及家属充分理解,选择治疗方案，保证经费，积极配合，使检查和治疗得以顺利实施，预祝病人早日康复。医师签字：上述情况医生已经向我们患方或亲属进行了详细说明解释，我们同意并理解。患者或家属签名：年月日

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