宫颈妊娠的诊断与治疗.ppt

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1、宫颈妊娠的诊断与治疗北京大学人民医院韩红敬定义及发病率宫颈妊娠即指受精卵种植在宫颈管内，组织学内口水平以下，并在该处生长发育。发病率很低，又很危险的妊娠类型。占总妊娠数的1∶2500～1∶18000，占异位妊娠数的1∶100～1∶50，占足月活产数的1∶1000～1∶50000。病因受精卵运行过快，在通过宫腔时尚未具有种植能力，或子宫内膜尚未完全成熟而进入宫颈管，并在该处种植、分裂。宫腔内膜面瘢痕形成或粘连，使受精卵不能在子宫内着床。内膜粘连常发生于有反复人工流产(人流)、剖宫产、因产后胎盘残留而刮宫者，刮宫常常是导致宫颈妊娠的重要原因。子宫发育

2、不良、内分泌失调、子宫畸形或子宫肌瘤致宫腔变形。Hung等分析了1989～1994年中的11例宫颈妊娠病例，其中10例有人流史或剖宫产史，仅1例为首次妊娠。诊断(一)临床表现停经史与阴道流血：停经长短不等。绝大多数在6～8周（少数4~10周）前后出现不规则阴道流血。阴道出血为无痛性，出血量多少不一，时间长短不等，常在双合诊检查或刮宫时诱发出血，亦可无诱因地发生致命性大出血。宫颈平滑肌组织较少、收缩不良的解剖特点，是造成宫颈出血不易止血的一个原因。妇科检查:宫颈膨大、变软、呈蓝色，宫颈外口稍扩张，呈内陷小孔状，宫颈内口紧闭，无触痛，子宫大小正常，故

3、宫颈与宫体呈葫芦状。双侧附件无异常。诊断（二）血β-hCG的检测血β-hCG的检测技术及B超的发展，使宫颈妊娠的早期诊断成为可能。宫颈妊娠血β-hCG水平高低不一，1000～100000IU/L左右，与孕龄及胚胎是否存活有关。诊断（三）B超检查腹部或阴道B超下的表现：(1)宫颈管膨胀；(2)颈管内有完整的妊娠囊，有时还可见到胚芽或胎心；(3)宫颈内口闭合；(4)宫腔空［3］。彩色多普勒超声用来探查滋养层浸润到宫颈间质的情况，以及子宫动脉的位置。子宫动脉在距子宫颈内口水平2cm处横跨输尿管而达子宫侧缘。此解剖位置可以帮助确定妊娠部位是在子宫颈组织学

4、内口以下，以帮助诊断宫颈妊娠诊断（三）B超检查超声检查如果发现了宫颈处的妊娠囊，则需要鉴别是宫颈妊娠还是宫腔内妊娠流产而掉落于宫颈口的胎囊。鉴别诊断依据：(1)彩超示异位种植部位的血液供应情况，无血流者为脱落的妊娠囊；(2)宫颈妊娠的妊娠囊在宫颈口处为典型的圆形或椭圆形，且经常为定位于宫颈管内的偏心圆。流产的妊娠囊常是皱缩、钝锯齿状的，无胎心搏动，并于几天后减小或消失治疗—保守治疗全身用药：静脉或肌注MTX，以0.5～1.0mg/kg计算MTX的剂量，隔日静脉或肌注用药，共4次，同时交错隔日以0.1mg/kg的甲酰四氢叶酸钙(共4次)来减轻MTX

5、的副作用。MTX50mg单次肌注，不需要甲酰四氢叶酸拮抗。Hung等［3］报道的11例中8例采用静脉或肌注MTX的方法治疗成功。治疗—保守治疗局部用药：适用于孕龄、胎囊较大，血β-hCG较高者。抽空囊内液，注入药物，胚胎可以提早消亡。在高分辨率的B超及彩色超声的帮助下，妊娠囊及异位种植部位周围的高血流可被清楚地识别。超声引导下羊膜囊内注射MTX可直接杀死胚胎组织。优点：①浓度高，作用强；②剂量小，疗程短，副反应轻；③穿刺针通过宫颈壁进入妊娠囊，代替了原来的通过宫颈管进针的方法，既保持妊娠囊的完整又避免对周围结缔组织的直接损伤。影响药物成功治疗的因

6、素孕龄：超过8周的胎龄，经保守治疗后仍可能发生无法控制的出血而使治疗失败。有报道，2例治疗失败病例均发生在第12孕周，MTX治疗后突发大出血，而终以切除子宫结束治疗胚胎大小：治疗成功病例的宫颈最大直径通常<7cm影响药物成功治疗的因素］血β-hCG水平：血β-hCG水平越高，提示越接近早孕的后期。但有些血β-hCG较高的病例也成功地进行了MTX的治疗。在Hsu等［2］报道的病例中，血β-hCG水平最高值达100180IU/L。胎心的出现：已见胎心搏动的妊娠，由于有较高的治疗失败率及大出血发生率，应慎用MTX治疗。建议使用羊膜囊内抽取囊内液并注射药

7、物作为首选的治疗方案。首先破坏胚胎活性可以帮助缩短疗程。治疗—手术治疗动脉栓塞止血：以往包括开腹行双侧髂内动脉结扎，Foley尿管球部填塞止血等。如果在MTX治疗的同时使用血管造影栓塞技术，则可有效控制出血，提高MTX的治疗成功率并扩大MTX的应用范围。Gilbert等采用髂内动脉栓塞法控制大出血成功者达80%。Marston等［9］应用MTX多次注射治疗1例孕8周的宫颈妊娠，其血β-hCG48020IU/L，B超显示胎囊直径2cm，有胎心跳动，滋养细胞已侵及整个右侧的宫颈间质，以MTX每天1mg/kg肌注及甲酰四氢叶酸0.1mg/kg交替使用，

8、4次为1个疗程、共2个疗程，在开始治疗后第8天突然发生阴道大出血，立即阴道填塞后于右侧髂内动脉及左侧子宫动脉注射明胶海绵止血，流血立即减