慢性关节炎的外科治疗方案.doc

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1、慢性关节炎的外科治疗方案　　所谓“慢性关节炎”是指以整个关节破坏和增生为特征的非细菌性关节病变群，包括骨性关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎和股骨头无菌性坏死所造成的关节损伤等，它们的发病机制不同，因此上述的定义不十分准确，但到病变晚期关节软骨广泛破坏、滑膜增生、关节畸形、融合或脱位是它们的最终结局，都会引起患者的关节疼痛、跛行和关节活动受限，严重的会使其长期卧床、丧失生活能力，而晚期主要依靠手术治疗，故将它们归为一类未尝不可。　　根据病变机制和程度的不同可采取关节清理术、截骨术、关节融合术和全关节置换术等进行治疗，下面分别就其利弊谈

2、谈自己的观点和经验西京医院关节外科韩一生一.截骨术股骨或胫骨截骨术的目的主要是矫正畸形、减轻疼痛，改善关节动度和延迟关节置换的时间。　　肢体力线不正确所造成的膝关节畸形和退行性关节炎多采用此术。　　以胫骨上端截骨术（胫骨结节以下做截骨）为例，它主要适合35岁以下、以胫股关节单髁病变的膝内翻患者，而胫骨高位截骨术（在胫骨结节以上截骨，HTO）主要适合35岁以上患者。　　对年龄超过60岁、膝关节软骨破坏严重者仅截骨难以解决问题，则需关节置换术。　　为了确保截骨术的效果，要求膝关节基本功能和周围的肌力完好，如膝关节半月板有损伤则需先处理半月板

3、，再做截骨。　　胫骨截骨术禁忌症包括①65岁以上要慎用。　　②关节双髁已有明显的间隙变窄或消失。　　③膝关节的屈伸小于90度。　　④膝关节严重不稳者。　　⑤膝关节结构严重的异常。　　⑥严重的肥胖患者。　　⑦膝关节周围肌力小于4级。　　⑧严重的骨质疏松者。　　胫骨截骨术前照负重位膝关节全长X线片，在正位片上准确地测出股骨角、胫骨角和胫股角，以确定矫正的度数。　　手术中需要截断腓骨，于胫骨平台下1CM做截骨，截骨在骨膜下操作，可应用截骨导向器，截骨时应保持对侧骨膜的完整性。　　它的并发症包括①腓总神经损伤，②关节内骨折，③掴动脉损伤，④骨折

4、不愈合。　　胫骨上端截骨术治疗膝内翻畸形的效果已被接受和承认。　　胫骨高位截骨术截骨靠上，对膝关节有影响，但骨愈合时间短，对年龄较大的患者我们更喜欢做胫骨高位截骨术。　　胫骨上段截骨术对关节的影响小，更适合年轻人。　　二.关节清理术关节清理术是指对膝关节内的冲洗、病变软骨修整、破损半月板切除以及滑膜切除等手术过程。　　它适合轻、中度的慢性骨性关节炎患者，对伴有肢体力线不佳者仅做关节清理效果差，应同时做截骨；对重度关节破坏的需人工关节置换术。　　对关节清理术的疗效分析表明疗效差距不一，有的报道效果较好，有的较差，主要是患者的关节病变情况不

5、一。　　总体而言，病情越重的患者效果越差，术后持续时间越短，复发的越早。　　因此关节清理术适合轻、中度的慢性关节炎患者，治疗效果相对是暂时性的，可起到延迟关节置换的作用。　　关节清理术目前多以关节镜方式进行，损伤小、恢复快。　　三.关节融合术某些严重的慢性关节炎患者关节疼痛严重，但因经济或其它原因不能行全髋或膝关节置换者术，关节融合术也不失是一种术式，特别对从事体力劳动的患者，融合丧失了关节动度，但行走不疼，具备有一定的生活和劳动自立能力。　　各个关节融合采用的方式亦成熟，目前技术上不存在问题。　　作者仅就此做点补充①同侧髋、膝关节均有

6、病变，最好髋关节做人工关节，膝关节做融合②膝关节融合手术简单，骨融合的成功率较高，但髋关节融合有一定的失败率，主要由于术后固定不佳所致，因此术后用髋人字石膏固定是最有效、简单的方法③髋关节融合不主张将髋关节融合在0度位，应有5-10度的屈髋位，这样比较利于患者的功能恢复。　　④关节融合后多年，如果患者有关节置换的要求，患者仍然有换关节的机会。　　四.人工关节置换术人工关节或全关节置换对关节广泛破坏、畸形明显的关节病变可减少关节疼痛，改善患者的关节功能。　　髋、膝关节置换主要适合①老年退化性骨关节病②类风湿性关节炎③强直性脊柱炎④股骨头缺

7、血坏死⑤股骨颈骨折（特别是怀疑臼有病变者）⑥先天性髋脱位或髋臼发育不全⑦髋部骨肿瘤⑧感染性髋关节炎或髋关节结核长期无复发者。　　但下列情况则不适合或慎重选择，如①心脏功能严重障碍者（不能控制的心衰，半年内发生心肌梗塞，3个月内频繁发作心绞痛）②高血压病并发脑血管病变者（术中或术后突发脑血管意外或偏瘫难以配合康复治疗）③肝、肾功能严重受损④糖尿病⑤全身有（肺部，泌尿系）感染灶或怀疑潜在感染（血沉快，C-RP高）者⑥髋部皮肤条件不好（疖肿或褥疮）⑦贫血、电解质紊乱（纠正后可手术）⑧进行性神经疾病（脊髓空洞症）所造成的夏克氏关节者⑨高龄体弱高

8、危患者（年龄不是绝对依据，要看生理年龄能否耐受手术）。　　术前需要对手术的价值和可能遇到的情况做出估计①手术是否值得手术解决多少问题，对病人有多大帮助，如病人关节僵直周围软组织挛缩，术后效果差，是否手术值得