肺栓塞临床评估与预防ppt课件.ppt

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1、肺栓塞的临床评估和预防1多发病在美国心血管病中第三位急性肺栓塞患者年死亡数达30万每年1000登记病人中有一次急性肺栓塞发作在法国PTE=AMI在澳大利亚AMI:PTE=1:0.52病死率急性者:11%1h内89%存活1h以上未治疗:死亡率25-30%适当治疗:死亡率8%所有疾病死亡率中第三位(肿瘤、MI之后)3表现谱宽阔无症状偶然被发现直至大面积栓塞致猝死急性肺栓塞发生快未曾料及难以诊断4PET预后大面积泵衰竭数小时／数分钟死亡严重低氧血症（及时救治预后较好）血流动力学稳定无心肺疾病或肿瘤好治疗及时5诊断疑似诊断：危险因素　临床表现　常规化验胸片　Ｂ超　Ｄ－dimer（除外）确定诊断：核

2、素CTPAMRIPA肺动脉造影危险因素评估:发现且评估DVT与PET关系6评估内容危险因素评估DVT可能性评估PTE可能性评估诊断评估治疗方式和风险评估治疗效果评估7危险因素89住院病人DVT的绝对风险值病人分类DVT发生率,%内科病人10–20普外手术15–40大的妇科手术15–40大的泌尿手术15–40神外手术15–40中风20–50髋或膝关节置换术,髋骨骨折40–60大创伤40–80脊髓损伤60–80重症病人10–8010诊断临床要素之一：PE获得性易患因素既往VTE血栓性静脉炎静脉曲张高龄现病史外科手术骨盆髋骨长骨骨折恶性肿瘤结缔组织病肾病综合征服避孕药妊娠心梗心衰11新概念eTh

3、rombosis长时间电脑终端工作所致血栓形成事件经济舱综合征12诊断临床要素之二临床表现——复杂无特异性肺动脉高压低氧血症血液动力学障碍心肌缺血冠脉痉挛低压低氧血灌注RV后负荷加大呼吸困难胸痛咳嗽咯血晕厥13诊断临床要素之三：体征——无特异性肺动脉高压低氧血症血液动力学障碍心肌缺血冠脉痉挛低压低氧血灌注RV后负荷加大呼吸加快在20/min以上心率多在100/min以上大面积栓塞者血压降低或休克肺动脉瓣听诊区S2亢进、分裂收缩期喷射性杂音舒张期杂音右心功能不全肺萎陷或不张14临床评估方法之一：临床分型1、急性肺心病：突发呼吸困难濒死感右心衰低血压肢冷（多为两叶突发）2、出血性肺不张和肺梗死

4、3、难以解释的呼吸困难4、慢性反复肺栓塞、慢性反复肺动脉高压15临床预测≤2，PE低度可能2-6，PE中度可能≥6，PE高度可能肺栓塞可能性临床评分（加拿大Wells）深部静脉血栓形成症状和体征3有肺栓塞可能性或较其它诊断可能性大3心率≥100bpm1.54周内制动或手术1.5曾有肺栓塞或深静脉血栓形成1.5咯血1癌1临床评估方法之二：临床评分法16Wicki评分法1718深静脉血栓形成的wells评分1.活动性肿瘤。2.下肢瘫痪、轻瘫或近期石膏固定3.近期卧床超过3天或近12周内经历了全身或局部麻醉的大手术。4.沿深静脉分布区的局限性触痛。5.整个下肢肿胀。6.患侧小腿肿胀，周径较无症状

5、侧差值大于3mm（测量髌骨粗隆以下10cm处）。7.局限于患侧下肢的凹陷性水肿。8.浅表侧支静脉形成（非曲张性）。9.存在产生类DVT症状的其他疾病。其中最后一项分值为减２分，其余各项分值为加１分。Wells评分≤0分为低危，1～2分为中危，≥3分为高危患者。19应纳入临床评估之易患因素心肌梗死心力衰竭妊娠服避孕药1分结缔组织病肾病综合征20CTMastora根据动脉位置分为5个纵隔动脉（肺动脉干、右肺动脉、左肺动脉、右叶间动脉、左叶间动脉）、6个肺叶动脉、20个肺段动脉（上叶3个段、中叶或舌叶2个段、下叶5个段）根据栓塞动脉的阻塞程度分为5级，并符与分值：21PAOI阻塞程度分值<25%

6、1分25~49%2分50~74%3分75~99%4分100%5分总分155分PAOI=各分值总和/155PAOI分级<30%轻度30%~50%中度>50%重度22肺血管床面积减少程度肺动脉压病理25%~30%40mmHg右室充盈压↑心指数↓50~70%持续肺动脉高压85%猝死23鉴别诊断肺炎热咳痰wbc胸膜炎肺心病哮喘AMI标记物心绞痛冠T心肌病心扩右心衰PAP↑原发性肺动脉高压造影大动脉炎多发/病史/胸膜活检主动脉夹层超声心包炎超声X片癫痫长病程反复脱落小发作危险因素存在发作时低氧其他原因晕厥24预防25（一）一般预防26（二）药物预防方法1、低剂量肝素（LDUH）药理作用：通过增强抗凝

7、酶Ⅲ的活性抑制血栓形成，抗凝酶Ⅲ可使凝血酶（Ⅱa）以及凝血因子Xa和ⅠXa失活。也可抑制凝血酶对凝血因子Ⅴ和Ⅷ的活化。临床效果：外科手术和内科患者中，已证实LDUH皮下注射可明显降低深静脉血栓形成、肺栓塞的发生率，以及总死亡率。研究显示，使用LDUH可增加严重出血的发生率，但并未增加致命性出血的发生率。LDUH皮下注射并不需要监测凝血参数。用药前后需监测血小板计数，以发现肝素诱导的血小板减少。272、低分子肝素（LMWH