压疮危险评估与预防ppt课件.ppt

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1、压疮预报与报告表在临床的使用骨科邓旭2010-10-15主要内容一、压疮概念的更新二、压疮危险评估工具三、压疮的预防四、压疮的护理措施五、病例分析1、压疮基本概念更新压疮是一个全球性的健康问题，由于增加了医疗需求，治疗难度和住院费用，因此，卫生管理部门和临床专家强烈建议在临床护理中需要识别压疮危险患者和启动预防护理。在老年住院患者中，压疮发生率为10-25%，发生压疮的老年患者较无压疮的老年患者死亡率增加了6倍。传统定义：压疮又称褥疮，是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。

2、2001年新加坡的概念：由于切割、摩擦和压迫骨性隆起而造成的局部皮肤、肌肉和肌肉下层组织的损坏。2007年美国国家压疮专家组最新定义压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。☆骨隆突处的剪切伤和摩擦伤也归类于压疮！压疮产生方程式×=力的强度时间压疮产生☆重视长期卧床者局部所受低压力压迫2、压疮的分期Ⅰ期压疮在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整Ⅱ期压疮表皮和真皮缺失，在临床上表现为粉红色擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或者表浅溃疡Ⅲ期压疮全层伤口，失去全层

3、皮肤组织，除了骨、肌腱尚未暴露外，可见皮下组织、有坏死组织脱落，但坏死组织深度不明Ⅳ期压疮全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂，通常伴有潜行和窦道难以分期的压疮全层伤口，失去全层皮肤组织、溃疡底部腐痂（黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和（或）痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖进一步描述:只有腐痂或痂皮充分去除，才能确定真正的深度和分期。二、压疮危险评估工具-----Braden评分表美国健康保健政策与研究署、欧洲压疮专家组在压疮预防临床实践指南中一致推荐使用Braden评分表做为评估压疮危险的有效工具B

4、raden评分表概述美国的Braden和Bergstrom于1987年制定包含六方面评价内容感知能力潮湿度活动能力移动能力营养摄取能力摩擦力和剪切力Braden评分表总分为23分，分数越低发生压疮的危险性越高评估结果判断标准：总分≤12分，为具有压疮发生高度危险13～14分有中度危险15～16分有轻度危险☆年龄大于70岁者轻度危险标准放宽至17分☆年龄80岁以上或全身严重水肿或舒张压低于60mmHg者列入比评估高一级别危险水平2适用人群卧床患者截瘫患者大小便失禁患者坐轮椅患者大手术后患者营养不良患者病危、病重患者意识不清患者Brad

5、en评分表应用1、评估的目的评估患者发生压疮的所有危险因素判断其发生危险的程度采取相应的护理措施提高压疮预防的有效性及护理质量2评估方法一问二视三查四论五断饮食排泄活动病症意识痛觉肌力减压措施温度觉潮湿度移动力对照Braden表逐项计分讨论记录结果判断危险性应用流程图所有入院、专科患者出院评定＞17分者15-17分者13-14分者≤12分者观察每周一次每隔72小时一次每日评估、ICU患者评估结果书写护理记录上分数为13-14每隔72小时评估一次病情好转改或评分为15-17分为每周一次分数>17分终止评估病情好转改或评分为15-17分

6、为每周一次分数>17分终止评估分数>17分终止评估病情变化再做评估3注意事项操作前科内必须进行统一培训，力求客观、准确。对高危人群及时告知患者、家属并签名，对预防措施进行合理分工。住院期间病情加重者2h内进行Braden计分，按计分结果进行分级预防。转接病房时，当班护士之间需要交接记录：Braden计分结果和皮肤完好状态。Braden计分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此需要动态观察计分结果、修正措施。三、压疮的预防最经济的压疮护理手段是----预防压疮发生防治压疮的基础是----提高全体护理人员对压疮问题的重视和

7、预防意识压疮预防两步骤是----识别处于危险状态的患者对危险患者采取有效预防措施主要预防措施1减压设施应用（防压疮床垫、交替性减压气垫床、医用喷气气垫床、高密度海绵床垫。局部减压敷料、局部减压垫、手术体位垫2培训体位摆放（30度侧卧）3应用新制度指导原则4增加护理人力3、应用新制度指导原则（1）入院患者预防压疮流程（2）手术患者预防压疮流程（3）术后患者预防压疮护理流程（4）压疮预测和预防技术流程（5）压疮预警管理核心技术流程（1）入院患者预防压疮流程Step1:所有患者入院，当班护士在2h内检查皮肤Step2:采用Braden计分

8、表评估压疮危险Step3:Braden分值≤16分建议床边有翻身记录Step4:Braden分值≤16分建议床边有标识Step5:Braden分值≤16分建议护士站有标识Step6:Braden分值≤14分建议应用气垫床Step7:B