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1、肺栓塞与肺癌安徽医科大学第一附属医院呼吸科孙耕耘概念肺栓塞（Pulmonaryembolism,PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。包括PTE、肺癌栓、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等肺血栓栓塞症（PTE）是肺栓塞最常见的一种类型.PTE与深静脉血栓形成（DVT）为一种疾病过程不同部位,不同阶段的表现.PTE与DVT合称静脉血栓栓塞症(venousthromboembolismVTE)约50%的近端DVT患者存在无症状的PE70%的PE患者存在下肢DVT临床表现症状:表现多样(症状、轻重不一)，缺乏特异性呼吸困难及
2、气促（80%－90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）心绞痛样疼痛（4%－12%）咯血.肺梗死三联征-呼吸困难,胸痛,咯血烦躁不安、惊恐、濒死感（55％）咳嗽（20%－37％）晕厥（11%－20%）心悸（10%—18％）体征1.呼吸系统呼吸急促（70％）哮鸣音（5%），细湿罗音（18%—51%）呼吸音减低胸腔积液的相应体征（24%—30%）2.循环系统颈静脉充盈或异常搏动（12%）心动过速（30%－40％）血压变化，重者可出现血压下降、休克P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音3.其他发热（43％）肺栓塞流行病学特点“三多一少”多发性多不规范治疗多学科性少诊断肺
3、栓塞的临床误诊与漏诊情况漏诊率和误诊率均高阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79%国内另一组82例肺栓塞误诊63例（76.8%）国内两组尸检报告，在90例及64例中生前作出诊断者分别为7.8%（7例）及12.5%（8例）。国外60年代主要为漏诊，80年代后又主要为过诊。肿瘤与肺栓塞肿瘤患者的PTE发生率高于一般人群，住院肿瘤病人的发生率约2-6%，高于院外病人。恶性肿瘤和化疗是增加VTE发生的独立危险因素。肿瘤患者发生VTE，其死亡风险增加2-8倍。NEnglJMed2000;343:1846肿瘤患者发生VTE后1年生存率为12%无VTE的肿瘤患者1年生存
4、率为36%肿瘤与肺栓塞肿瘤类型和分期影响DVT的发生肺癌、乳腺癌、结肠癌发生率高如果进行疾病发生率的校正：胰腺癌、卵巢癌、脑癌发生率高北京协和医院资料（2002-2008）以色列一家医院的PTE资料韩国的资料肺肿瘤栓塞临床表现类似于PTE多见于肿瘤晚期患者，也可首发，多数依靠尸检诊断常见于腺癌类型患者如胰腺癌、乳癌、肺癌、结肠癌等从发生PE至死亡平均4---12周抗凝和糖皮质激素治疗无效，化疗效果差危险因素PTE与DVT具有共同的危险因素静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态是导致静脉内血栓形成的3个主要因素原发性：遗传变异引起：抗凝血酶-III（A
5、T-III）缺乏症；蛋白C缺乏症；蛋白S缺乏症；活化的蛋白C抵抗；凝血酶原基因G20210A变异；先天性纤溶异常等继发危险因素高危因素：外科大型手术严重骨折和创伤中危因素：恶性肿瘤化疗中心静脉置管妊娠和服用避孕药血栓性静脉炎心肺脑血管疾病低危因素制动（卧床3天以上）肥胖高龄长途旅行静脉曲张PTE的血栓来源：90%来自DVT下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多栓塞部位多发多于单发,双侧多于单侧；下肺多于上肺，右侧多于左侧临床表现症状:(缺乏特异性）呼吸困难及气促（80%－90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）心绞痛样疼痛（4%－12%）咯血.肺梗死
6、三联征-呼吸困难,胸痛,咯血烦躁不安、惊恐、濒死感（55％）咳嗽（20%－37％）晕厥（11%－20%）心悸（10%—18％）体征—无特异性1.呼吸系统呼吸急促（70％）哮鸣音（5%），细湿罗音（18%—51%）呼吸音减低胸腔积液的相应体征（24%—30%）2.循环系统颈静脉充盈或异常搏动（12%）心动过速（30%－40％）血压变化，重者可出现血压下降、休克P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音3.其他发热（43％）患肢肿胀,周径增粗,疼痛或腓肠肌压痛,浅静脉扩张、皮肤色素沉着,行走后患肢易疲劳或肿胀加重双下肢周径的测量髌骨上缘以上15cm,髌骨下缘以下10cm双侧
7、相差>1cm有临床意义需注意：约半数下肢DVT无自觉症状和体征DVT的症状与体征辅助检查动脉血气分析心电图胸部X线平片超声心动图血浆D-二聚体（D-dimer）：排除价值核素肺通气/灌注扫描螺旋/电子束CTPA磁共振成像（MRPA）肺动脉造影（PAA）确诊方法心电图：提示及鉴别诊断窦性心动过速,V1~V4T波倒置和ST段异常,SⅠQⅢTⅢ征,完全或不完全性右束支传导阻滞,肺型P波等右心肥大的表现ECG示SIQIIITIIIRBBBI导II导III导ECG示V1－V4导T波倒置V1V3V2V4胸X-ray片：提示及鉴别诊断肺动脉栓塞征：区域性肺纹理变细,稀疏
8、或消失,肺野透亮度增加肺动脉高压征及右心扩大征：右下肺动脉干增宽或
