原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎的诊治现状.ppt

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1、原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎的诊治现状菏泽市立医院消化科刘庆民原发性胆汁性肝硬化（primarybiliarycirrhosis;PBC)自身免疫性、慢性进行性、胆汁淤积性肝病特征是肝内小叶间胆管的非化脓性、破坏性炎症，致使小胆管狭窄、闭塞及消失，伴有门脉周围炎症、肉芽肿形成及肝实质碎屑状坏死，最后进展至肝硬化门脉高压症及肝衰竭。流行病学少见病好发于40岁以上的中年女性，男性仅占10%。不同国家或地区发病率差异很大。加拿大22/100万瑞典128~151/100万澳大利亚19/100万英国153~251/100万亚洲、非洲流行情况不详，一般为低流行区，

2、有一定的家庭聚集性，基因因素与PBC易感性有关。病因1.感染：某些隐匿性或持续性感染因子在参与免疫损伤中可能起一定作用。如与人线粒体有共同抗原簇的大肠杆菌。2.药物与毒物：有机砷、氯丙嗪、磺胺、甲基睾丸酮、类固醇类避孕药等，可引起肝内胆汁淤积和小胆管损伤。3.环境因素：城市聚集性、水源、微量元素如硒缺乏。4.基因因素：基因所致PBC的易感性受到普遍关注，TNF基因的多态性，HLA基因的多态性。发病机制免疫损伤1.细胞免疫：大肠杆菌R型（脂多糖、磷脂A变异）—干扰免疫耐受—抗线粒体抗体（AMA）—激活T细胞（CD4+，CD8+）——启动小胆管及肝细胞的免疫损伤。2.

3、体液免疫：PBC患者血清中可检出高滴度的循环免疫复合物，其中有特异性线粒体抗原（M2）、抗线粒体抗体（AMA2）等。疏水性胆汁酸的毒性作用亲水性胆汁酸：熊去氧胆汁酸（UDCA）3%，不溶解膜脂类疏水性胆汁酸：脱氧胆汁酸（DCA）、鹅脱氧胆汁酸（CDCA）占5%。具有表面活性分子，高亲脂性，溶解、损伤生物膜。病理根据PBC不同阶段的组织学变化，可分为4期1期：胆管炎性损伤期2期：胆管增殖期3期：瘢痕形成期4期：肝硬化期原发性胆汁性肝硬化的肝活检，铜的特染。临床表现一、临床症状和体征临床表现轻重程度差异很大:约25%以上的PBC患者无症状，多于体检或普查筛选时被发现，

4、仅表现为高滴度（＞1：40）的AMA。其临床前期约经数月~数年，然后才出现临床症状及淤胆性肝功能试验异常。有症状的PBC患者的主要临床症候：乏力最常见2/3，一经出现，常持续存在。瘙痒出现早，最常见，先于黄疸数月~数年，65~85%与淤胆程度无关，淤胆进展至肝衰竭时，瘙痒反而减轻或消失。血清胆汁酸盐浓度与瘙痒程度无相关性，与阿片能神经传递增强有关。2.黄疸早期轻或无，或时有时无，病情进展时，黄疸呈进行性加重，重度黄疸（TBil〉170umol/L）时已属晚期。3.黄色瘤胆固醇排泄障碍返流入血，使血中含量明显升高，被组织细胞吞噬沉积而形成，在皮肤表面呈平坦隆起或结节

5、状。4.肝脏肿大5.门脉高压症6.其它：VitA、VitD、VitK吸收障碍引起相应的症状。二.实验室检查（一）生化检查1.血清碱性磷酸酶（ALP）特征性的酶学异常，均显著升高。但AMA〉1：40时，而ALP正常时并不能排除PBC。2.ALT、AST轻度升高，升高至200~300u/L时，应考虑是否同时存在病毒性肝炎或药物所致的肝损害。3.高胆红素血症随病情进展而升高。4.高胆固醇血症晚期可下降。5.血清胆汁酸升高，可升高10~20倍（二）免疫学检查IgM升高70~80%IgG正常或轻度升高补体C4下降AMA阳性率80~96%AMA-M2阳性率100%其它自身抗体

6、，如ANA、ASM、ANCA等阳性率不高（三）影像学检查对PBC诊断无价值，主要用于排除肝外胆管梗阻。PBC的诊断下列诊断条件可供参考：1.AMA阳性，滴度≥1：40；如AMA-M2阳性，滴度≥1：40可确诊。2.淤胆性肝功能试验异常，特别是ALP明显升高，排除其它肝内、外淤胆性疾病者。3.肝活组织检查符合PBC诊断：小胆管炎症损伤、增生，后期消失；常见肉芽肿。中年以上女性，具备以上3条者可以确诊；具备以上任何2条者，在排除其它疾病基础上可以拟诊；仅具备AMA（+）应高度疑诊本病，并定期随访观察。美国肝病学会2000年发表的PBC诊断程序：1.对ALP升高且无其它

7、解释（B超检查胆道系统正常）者，应测AMA；2.如有胆汁淤积的生化改变（ALP、r-GT生高）且无其它解释，同时AMA≥1：40，则诊断PBC有把握。3.如血清AMA≥1：40，但ALP正常，则应每年复查之。4.对于ALP升高且无其它解释者，如AMA(-),则应做ANA、ASM、免疫球蛋白检查，同时应做肝活检。鉴别诊断1.肝外胆管梗阻2.原发性硬化性胆管炎男性AMA极少阳性ERCP可确定诊断。3.自身免疫性肝炎（AIH）二者可出现类似的临床表现，并可伴肝外其它自身免疫病。但其组织病理与PBC不同，以肝细胞损害为主，而胆管损害较轻，且AMA阴性而ANA及抗平滑肌抗体

8、（ASM）