神内青年医师迅速成长之我见.ppt

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1、神内青年医师迅速成长之我见——转自丁香园叩诊锤工作室2008.3.151（1）学习方式前辈们告诉我，勤于实践、思考，一头拥抱图书馆，一头拥抱病案室。这些经验一直到现在都有很大意义。但是，形式已经有所改变。神经内科已经改变了以定位为主要任务的时代，医生的培养也已经改变了重复劳动的一些机制。2（1）学习方式首先，神经影像有了极大的发展，老一辈人几乎和年轻人几乎同时开始学习它们。根据我的接触范围，一些全国最知名的教授也并没有非常有效的掌握之。这使年轻医师有了自己的杀手锏，因为他们的接受能力非常强，完全可以跟的上快速的发展步伐。定位查体永远重要，但是许多尴尬的事情总是出现在临床定位后，

2、影像给予否定。现在，许多定性也依赖于影像，基本上它越来越接近大体病理。所以，年轻医师应该重点研究神经影像。举个例子，一位住院医朋友和他的老师一起出门诊，他老师是全国数一二的教授，但是，一个头痛病人的影像是全脑膜增强，年轻人的诊断是低颅压，老医生的诊断是脑膜癌，但是病史还是支持了年轻人的诊断，最后确诊。原来老医生没有见过低颅压的神经影像，而年轻人见过。3（1）学习方式第二，知识更新的渠道已经发生变化，网络已经进入所有年轻人的生活。只要能够持之以恒，年轻人完全可以走在最前沿。我们知道，医学是经验科学。老医生的许多高明处在于多年积累的病例和总结和所看到的书籍。现在网络病例可以将病人的

3、所有资料全球共享，罕见病例不在靠年资才能看到，只要注意收集，你可以诊断出老医生没有见过的罕见病。你掌握的信息可以是老医生所没有看到的。因为根据我的接触范围，55岁以上的老医生常上网的不多，他们往往通过审稿和开国际会议了解行情，所以，只要努力，年轻医生可以有老医生一样的信息源。而且，我深信，会比老医生的信息更灵通。4（1）学习方式第三，回过头来，注意老医生的经验仍然十分重要。病人不是文献，许多感性的东西离不开具体的实践。笔者的体会是，要真正体会老医生的零言碎语还需要功夫的。许多当年的病例现在回想起来，常让我对一些上级医生钦佩不已，但当时觉得很普通。事情就是这样，螺旋型的上升。总之

4、，一个年青医师的成长很漫长，但是完全有理由相信，通过努力可以缩短成才年限，不是靠实验室，而是踏踏实实的临床工作，因为医生的本事还是看病，这是根本。5（2）辅助检查我曾经讨论过神经影像的重要性，值得百分之百的钻研，并有可能达到比老专家还要专家。这里要讨论一些别的东西。我们可以发现，众多知名的神经科学者都有一项专长，往往与实验室相关，郭玉璞和朱克的病理，汤晓芙的肌电图，吴立文的脑电图，黄一宁的TCD，吕传真和许贤豪的免疫实验室等等。对于一个临床医生这意味着什么？专业方向是一方面，方便积累相应病例是一方面，但是深层次的东西，我们要理解，就是通过实验室的研究来加深临床的理解，从而产生专

5、长。青年医生并不一定急于定专业，但是对各项实验室的自学钻研不可缺少，至少要了解一个大概，目的不是干这一行，而是是为了理解疾病。6（2）辅助检查我看到了一些关于涉及临床实验的帖子，许多人的理解值得商榷。比如说TCD关于动脉硬化和血管痉挛的诊断，如果你真正了解TCD,决不会这样诊断,因为TCD根本就不能诊断动脉硬化，也没有诊断的必要，因为大多数老年人都有动脉硬化；只有少见的情况如SAH才能诊断血管痉挛。当你了解了TCD的操作原理和使用范围，特异度和敏感度，你自然会了解MRA,DSA,CTA的一些优缺点和使用技巧，也自然提高了你阅读血管影像的能力。因为这些东西是相通的，你阅读的文献必

6、然将它们进行比较。你也自然会知道脑血管应该从哪个方向去分型，而不是来了就给丹参这么简单。7（2）辅助检查神经病理是住院医师必学的栏目。当你看到髓鞘被巨噬细胞撕裂的电镜图像，你会深刻的理解格林巴利的机制；看到肌细胞间浸润的淋巴细胞，和血管壁浸润的淋巴细胞，你会理解同样是免疫炎症，病生却是不同的，当你看到慢性神经元性损害和慢性肌源性都有的的成角细胞，你会知道原来其实病理学家也有时很难终审的，你以后就不会被病理报告签着走。如果你多动脑，你会在下意识里用病理机制研究临床征候，看一看新英格兰杂志的病历讨论，你就知道你可能走对路了。8（2）辅助检查脑电图有一大堆的图谱给你看，但是如果你不操

7、作，你永远也辨别不了伪差，但是不要着急，我们不是要干脑电图行当。你看到失神癫痫的波形和一般颞叶癫痫的波形的不同，你会理解除临床外癫痫分型的潜在内涵。当你看到许多儿童良性癫痫的儿童非常聪明时，你又会产生一些对脑电放电的遐想。你也不会被许多外院的脑电报告牵着走，哪些时间不够，哪些有可能是伪差……如果你看到典型的癫痫患者没有在脑电图上发现迹象（很少见），你会理解癫痫临床病史询问其实是多么重要。9（3）读书肌电图是最难的了，如果没有机会轮转权威的实验室，可能不容易理解或者有偏差。但是至少上面的检查我