RICU危重护理常规新版.doc

《RICU危重护理常规新版.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、目录2011年12月根据《临床护理实践指南2011版》修订RICU专科护理常规（一）RICU危重病人护理常规5（二）RICU呼吸衰竭护理常规9（三）RICU人工气道护理常规13（四）RICU机械通气护理常规18（五）RICU休克护理常规22（六）RICU昏迷护理常规24（七）RICU中心静脉置管护理常规27RICU危重病人护理常规27一、评估和观察要点1、病情：通过询问病史和体格检查，迅速全面的了解病情、诊断，确定病人的主要护理问题。评估生命体征、血气分析、是否需要建立人工气道进行机械通气治疗及有关化验检查结果。2、供氧及药物：评估病人目前的氧疗方式、用药方式和名称。3、营养：

2、根据病情评估病人所需的饮食、禁食、特殊饮食、鼻饲。评估病人的二便和睡眠是否正常。4、皮肤：评估病人的皮肤完整性、营养状态、水肿、卧床时间等。5、管路：根据病情评估病人是否需建立胃管、尿管、CVC、人工气道等，检查输液管路是否通畅。6、心理：向清醒病人解释监测的目的及重要性，以消除其紧张情绪。二、监护护理要点：1、心功能的监护：备好各种监护的设备，简要解释使用监护设备的必要性并为病人摆好舒适的体位，保持安静的环境。1)密切观察脉率、心率、心律、呼吸和血压。2)评定心功能的级别。3)必要时进行血流动力学监测。4)中心静脉压的监测。2、呼吸功能的监护：密切观察病人呼吸困难程度以及呼吸

3、的频率、节律和幅度。观察有无烦躁不安、意识模糊等表现，观察皮肤色泽有无发绀等。遵医嘱选择合适的氧疗方式并观察效果。对使用机械通气的病人严密观察呼吸机使用的方式和参数，做好气道护理。271)血气分析监测。2)血样饱和度监测。3、肾功能监护：动态监测病人24小时出入量，特别是尿量。观察病人的呼吸、血压和水肿消长情况。监测病人的水、电解质及酸碱平衡。动态监测病人的钙、磷及血红蛋白的变化。1)尿量监测：每小时尿量突然少于30ml时多为急性肾功能不全。2)肾功能监测：监测血尿肌酐、尿素氮等化验指标变化。4、中枢神经系统功能监护：密切观察病人的意识、生命体征、瞳孔的大小和对光反射等。提供安

4、静、舒适安全的环境、避免刺激。根据病人的不同情况选择不同的沟通方法。观察病人肢体活动、感觉、反射、病理征及头痛呕吐等变化。三、一般护理要点1、每4小时测量体温并记录。体温不升时注意保暖，体温高于38.5℃以上时，遵医嘱给予物理降温，降温30分钟后应复测体温同时做好降温记录。2、严格遵医嘱用药，不允许执行口头医嘱（紧急抢救除外）。遵医嘱进行生化、血、尿、便常规、痰培养、血气分析检查，将异常结果及时客观记录，同时遵医嘱给予相应处理。3、口腔护理：保持口腔清洁无异味，根据病情每日给予2次口腔护理，观察口唇、口腔黏膜、牙龈、舌苔有无异常；口腔有无异味；牙齿有无松动，有无活动性义齿。3、

5、肺部并发症的预防及护理：271)保持呼吸道通畅，及时清除口腔、呼吸道分泌物，必要时给予机械吸引。2)指导患者正确咳嗽咳痰方法，进行呼吸肌锻炼。3)遵医嘱进行雾化吸入，翻身时以双手掌均匀交替扣击背部，自上而下，给予祛痰清肺仪治疗。4、褥疮的预防及护理：1)每2小时翻身一次，皮肤受压处给予按摩，避免拖拉。2)保持床单位平整、无渣屑。3)对活动能力受限或长期卧床患者，定时变换体位或使用充气床垫或者采取局部减压措施。4)保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁干燥、无皱褶。5)大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂。6)高危人群的骨突处皮肤，可使用半透膜敷料或者水胶体敷料保

6、护，皮肤脆薄者慎用。7)病情需要限制体位的患者，采取可行的压疮预防措施。8)每班严密观察并严格交接患者皮肤状况。5、泌尿系统感染的预防及护理：1)保持尿管通畅，引流袋位置低于膀胱水平位，移动病人时夹闭引流管，防止逆行感染。2)留置导尿管期间，应该做到：A.保持引流通畅，避免导管受压、扭曲、牵拉、堵塞等。B.应每日给予会阴擦洗。C.定期更换引流装置、更换尿管，严格无菌操作。27A.拔管前采用间歇式夹闭引流管方式。B.拔管后注意观察小便自解情况。6、留置胃管者应保持胃管清洁、通畅，每4周更换胃管一次，并注明插管日期。严格按肠内营养操作规程进行鼻饲，预防误吸与返流。7、按无菌操作规程

7、护理中心静脉导管。8、有引流管者，每24小时更换一次引流袋，并注意妥善固定，观察引流液性质、颜色、量，是否通畅。9、准确记录24小时出入量，及时准确客观记录护理病情。10、协助病人进餐、饮水并记录量，病人排便后，及时清理并观察有无异常。11、保持病室环境整洁、安静，适宜的温湿度。12、了解病人和家属的心理状态，做好治疗与护理的解释工作以取得配合。对使用气管插管或气管切开的病人，鼓励其使用手势、眼神等表达自己的要求。呼吸衰竭护理常规27一、评估和观察要点1、病情评估：评估患者呼吸衰竭的程度，呼