社区护理导论第六章社区居民健康档案管理.ppt

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1、第六章社区居民健康档案管理学习目标：1、掌握居民健康档案的概念2、掌握建立居民健康档案的意义3、掌握居民健康档案的基本要求4、掌握个人健康档案的基本要求5、熟悉健康档案问题描述的方法6、熟悉健康档案的疾病内容7、熟悉社区健康档案的基本要求8、熟悉居民健康档案的建立与使用程序第一节建立居民健康档案的意义和要求概念1、居民健康档案：是卫生服务中心不可缺少的工具。是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进）过程的规范、科学记录。2、健康档案：是以个人健康为核心，动态测量和收集生命过程的各种健康相关信息，满足居

2、民个人和健康管理需要建立的健康信息资源库。居民健康档案内容1、个人健康档案2、家庭健康档案3、社区健康档案一、建立居民健康档案的意义：1、有利于了解、交流、决策；2、有助于规范、回顾、发展；3、有助于评价、健康问题；4、有助于制定、利用、提高；5、有用于评价、处理依据；6、可作为收集健康信息；7、是教学科研参考资料。二、居民健康档案的基本要求（一）资料的真实性（二）资料的科学性（三）资料的完整性（四）资料的连续性（五）资料的可用性第二节个人健康档案概念：是指一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化

3、情况以及所接受的各项卫生服务记录的总结。一、以问题为导向的健康问题记录（POMR)（一）基本资料（二）健康问题目录（三）问题描述：SOAP记录形式（四）病情流程表（五）转会诊记录（一）基本资料（1）个人人口学资料（2）健康行为资料（3）临床资料（二）健康问题目录1、主要问题目录：是指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个人健康的疾病或生活事件等。如：慢性生理、心理疾患、手术、社会或家庭问题（如丧偶、失业）、行为问题、异常的体征或实验室检查结果，难以解释的症状或反常态度、健康危害因素。2、暂时性/自限性问题目

4、录：指急性或短期问题。（三）问题描述问题描述又称为接诊记录，是每次病人就诊内容的详细资料记录。常用SOAP的形式对就诊问题进行描述。SOAP含有S（subjectivedata):代表主观资料。是由病人或其就医时的陪伴者提供的主诉、症状、病人的主观感觉、疾病史、家族史和社会生活史等。SOAPO(objiecticve)代表客观资料这是问题描述中最重要的一部分。包括体检所见、实验室检查结果、心理行为测量以及医生观察到的病人的态度、行为。SOAPA(assessment)代表健康问题评估。这是问题描述中最重要的一

5、部分。完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程度及预后等。SOAPP(plan)代表处理计划。处理计划是针对问题而提出的，体现以病人为中心、预防为导向以及生物-心理-社会医学模式为全方位考虑。内容：诊断计划、治疗计划、及其病人的各项健康指导。（四）病情流程表（随访记录表）是针对某一主要健康问题的进展情况进行跟踪的动态记录，多用于慢性病人的病情记录。内容：一般事先设定好的，包括症状、体征、实验室检查、用药、转归、转会诊结果等。二、预防为导向的记录1、免疫接种2、周期性健康检查3、儿童生长与发育评价4、病人教育

6、5、危险因素筛查及评价6、服务记录表周期性健康体检意义：1、早发现2、终生性2、针对性3、科学性第三节家庭健康档案一、家庭基本资料二、家系图三、家庭主要问题目录及描述四、家庭成员健康记录五、家庭生活周期维护记录第三节家庭健康档案一、家庭基本资料包括家庭基本资料、家庭成员基本资料二、家系图是以绘图的方式来描述家庭结构、医疗史、家庭成员疾病间的遗传联系、家庭关系及家庭重要事件等，他可以使医生快速地掌握大量信息，评价家庭成员的健康状况、家庭生活周期、家庭功能以及家庭资源等资料的最好工具。家系图常用符号：男性女性结婚

7、分居离婚同居死亡婚生子女亲生子女领养子女家系图常用符号（续）流产居住在一起有遗传病73近亲结婚绘制家系图应遵循原则1、符号简单2、首诊人始3、三代以上4、分级清晰（长左、幼右、男左、女右）5、注明情况（姓名、出生、大事件、遗传病、慢性病）6、虚线同住7、绘制随机三、家庭评估资料--略）（一）家庭结构：核心家庭、主干家庭、联合家庭（二）家庭成员基本资料（三）家庭生活周期（四）家庭功能评估三、家庭主要问题目录及描述1、家庭问题目录，包括家庭生活压力事件（生活、心理、社会问题）、主要问题及发生日期、记录时间等2、家

8、庭问题按SOAP方式描述四、家庭成员的健康记录五、家庭生活周期健康维护记录（8个阶段）第四节社区健康档案（了解）一、意义1、符合我国实际需要2、有效地利用社区卫生资源，开展协调性保健3、符合初级保健“社区化”原则4、符合我国特有的文化背景资料来源1、健康档案记录2、社区出生登记资料3、横断面调查资料4、环境监测记录二、内容（一）社区基本资料1、地理及环境情况2、产业及经济现状3、社区组织现状4、社区