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社区卫生服务技术规范居民健康档案管理社区卫生服务技术规范社区居民健康档案管理（试用）4 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理目录图1：社区确定建档对象流程图…………………………………………………………………3图2：社区个人健康档案建立流程图……………………………………………………………4第一部分社区居民健康档案管理方法5第一章概述5第一节社区居民健康档案的基本概念5第二节建立社区居民健康档案的目的和意义6第三节社区居民健康档案的基本要求8第二章社区居民健康档案的建立与使用10第一节居民个人健康档案建立和使用的基本程序10第二节居民个人健康档案的建立11第三节居民健康档案的维护12第二部分社区居民健康档案适宜技术14第一章社区居民健康档案适宜技术14第一节档案编码技术14第二节问题目录与问题描述14第三节居民健康档案管理15第二章相关记录表说明和填写要求20第一节居民个人健康档案20第二节居民持有个人健康档案信息卡35附件一 个人健康档案36表1健康问题目录37表1.1长期性健康问题目录37表1.2暂时性健康问题目录38表2个人一般情况表39表3年检表40表3.1一般人群年检表40表3.1.1健康检查表40表3.1.2生活方式及疾病用药情况表42表3.1.3健康评价表44表3.1.4现有疾病管理效果及下次年检目标45表3.2特定人群年检表46表3.2.1妇女年检表46表3.2.1.1妇女健康检查表（年度）46表3.2.1.2妇女健康评价表（年度）47表3.2.2精神分裂症患者年检表（年度）48表4随访表49表4.1中老年人健康管理随访表49表4.2妇女健康管理随访表50表4.3高血压患者随访表514 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理表4.4糖尿病患者随访表52表4.5COPD患者随访表53表4.6精神分裂症患者随访表54表5特殊人群管理记录表55表5.10-36个月儿童健康管理记录表55表5.1.1儿童健康管理随访表55表5.1.1.1新生儿随访表55表5.1.1.20-4个月随访表56表5.1.1.35-12个月随访表57表5.1.1.415-30个月随访表58表5.1.1.5儿童健康管理随访表（第36个月）59表5.1.2儿童生长监测图6表5.1.2.1男孩生长监测图6表5.1.2.2女孩生长监测图8表5.1.3婴儿期饮食情况记录11表5.1.4预防接种信息登记表12表5.2孕产妇健康管理记录表13表5.2.1基本情况表13表5.2.2第一次产前保健服务记录13表5.2.3初筛分类表14表5.2.4第二、三次产前保健服务记录15表5.2.5产后访视记录表16表5.2.6产后42天产妇健康检查记录表17表5.3结核病病例管理记录表18表5.3.1结核病患者管理前后记录表18表5.3.2结核病患者随访表19表6其它表格21表6.1暂时性健康问题接诊记录21表6.2会诊记录23表6.3转诊记录表24表6.4双向转诊单25表6.4.1社区卫生服务双向转诊（转出）单25表6.4.2社区卫生服务双向转诊（回转）单26附件二社区居民常见疾病编码27附件三居民健康档案信息卡37参考文献38版权声明394 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理4 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理4 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理第一部分社区居民健康档案管理方法第一章概述社区卫生服务是城市卫生工作和社区建设的重要组成部分，是实现“人人享有卫生保健”目标的基础环节，而居民健康档案则是开展社区卫生服务的重要依据。居民健康档案是记录有关居民健康信息的系统化文件，是社区卫生服务工作中收集、记录社区居民健康信息的重要工具。是社区顺利开展各项卫生保健工作，满足社区居民的预防、医疗、保健、康复、健康教育、生育指导等“六位一体”的卫生服务需求及提供经济、有效、综合、连续的基层卫生服务的重要保证。通过建立个人、家庭和社区健康档案，能够了解和掌握社区居民的健康状况和疾病构成，了解社区居民主要健康问题和卫生问题的流行病学特征，为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防措施奠定基础。社区卫生服务中心需要建立完善的社区居民健康档案，并严格管理和有效利用，有针对性的开展系统的社区卫生服务。第一节社区居民健康档案的基本概念社区居民健康档案是对居民的健康状况及其发展变化，以及影响健康的有关因素和接受卫生保健服务过程进行系统化记录的文件，为社区医生提供了完整的、系统的居民健康状况数据，是社区医生掌握居民健康状况的基本工具，也是进行社区卫生服务管理的重要前提。社区居民健康档案包括个人、家庭和社区健康档案。一、个人健康档案的概念与内涵个人健康档案是指一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理个人健康档案包括两部分内容：一是以问题为导向的健康问题记录；二是以预防为导向的记录。以问题为导向的健康问题记录通常包括病人的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查的项目及结果、转会诊记录等。以预防为导向的记录通常包括周期性健康检查、预防接种、儿童生长与发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等。二、家庭健康档案的概念与内涵家庭健康档案是以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等文件材料。家庭健康档案包括家庭的基本资料、家系图、家庭评估资料、家庭主要问题目录、问题描述等项内容。家庭是个人生长发育及健康／疾病的发生发展、传播的重要环境，家庭与居民健康息息相关。以家庭为单位的保健是全科医疗专科服务的重要特色，全科医生在个体病人照顾中必须注意收集其家庭资料，掌握家庭成员健康状况和家庭生活周期等，并为临床正确决策奠定重要基础。三、社区健康档案概念与内涵社区健康档案是以社区为单位，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集和记录反映社区主要健康特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断。社区健康档案是社区建设的重要组成部分，是社区卫生服务工作的真实记录，更是制定社区卫生服务发展规划和年度工作计划的重要依据。第二节建立社区居民健康档案的目的和意义健康档案是开展社区卫生服务的依据，是开展全科医疗的必需工具，是保障社区卫生服务工作的必备措施。建立居民健康档案，是全科医生的重要工作内容，也是全科医生循证医疗的基本工具之一，建立完整而系统的健康档案的目的和意义如下：一、满足社区居民卫生服务需求的需要社区卫生服务以居民健康档案为基础，可为居民提供连续性、综合性、协调性的高质量的基本卫生服务，满足社区居民基本卫生服务需求。以社区为基础建立的居民健康档案可以对社区居民的生命全过程进行全面、系统的监察与管理，维护与增进社区居民的健康水平。二、全科医疗实践的需要39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理全科医生的临床策略和治疗方法首先是要了解病人的背景，正确理解和鉴定病人所提出的问题。病人的背景资料在健康档案中均有详细的记录，是全科医生了解病人的基本工具，也是做出正确临床决策的重要基础。三、社区实施预防医学措施的需要通过与社区居民长期接触，全科医生或预防保健人员有更多机会发现居民现存的健康危险因素和病患，有利于为社区居民提供预防保健服务四、建立我国全科医疗制度的需要在我国发展全科医学理论实施全科医疗，应个人、家庭、社区兼顾，为居民提供综合性、连续性、协调性的保健。所以，应重视社区健康档案的建立，以达到提高居民健康水平及卫生健康质量的目的。五、社区卫生服务规范化的需要社区卫生服务的规范化需要各种条件的支持，居民健康档案的建立，在客观上为社区医生的规范化服务创造了必要的条件，为首诊制、双向转诊制的实现奠定了基础。全科医生若能按照健康档案所设置的内容和要求去做，就会在工作实践中逐步形成社区卫生服务的自身特色，使以预防为导向的社区卫生服务得到落实。六、社区卫生资源合理利用的需要通过健康档案的系统分析，可以及时发现社区存在的卫生问题与健康问题，从而有针对性地调整社区卫生资源，增设服务项目，使社区卫生机构的人力、物力及财力得到合理利用，建立健康档案还可使居住地点分散的成员得到连续的、科学的卫生服务，并有助于对社区卫生计划实施效益的评估。七、评价医疗质量的需要健康档案可用于评价全科医生的服务质量和技术水平，有时还可作为处理医疗纠纷的法律依据。全科医生为居民提供服务过程中的诊断、治疗、用药及临床处置正确与否都可以在健康档案中找到答案。八、决策管理的需要健康档案中反映出来的社区居民健康状况、危险因素，以及由其分析出来的卫生需求，是卫生管理机构制定区域卫生规划、卫生服务计划，进行卫生服务效果、效益评价的依据。九、教学科研的需要居民健康档案是医学、教学、39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理科研的重要参考资料。以问题为中心的健康记录，重视背景资料的作用，反映居民生理、心理、社会方面的问题，具有连续性、逻辑性，利于培养学生的临床思维和处理病人的能力，还可利用居民健康档案进行案例教学和社区卫生服务的科学研究。第三节社区居民健康档案的基本要求一、真实性健康档案是由各种原始资料组成的，这些原始资料应能真实地反映居民当时的健康状况，要如实地记载居民的病情变化、治疗经过、康复状况等详尽的资料。在记录时，对于某些不太明晰的情况，一定要通过调查，获取真实的结果，绝不能想当然地加以描述。已经记录在案的资料．绝不能出于某种需要而任意改动。健康档案除了具有医学效力还具有法律效力，这就需要保证资料的真实可靠。二、科学性居民健康档案作为医学信息资料，应按照医学科学的通用规范进行记录。各种图表制作、文字描述、计量单位使用都要符合有关规定．做到准确无误。社区医疗中经常使用的健康问题的名称，要符合疾病分类的标准，健康问题的描述符合医学规范。三、完整性居民健康档案在记录方式上虽然比较简洁，但记录的内容必须完整。这种完整性一是体现在各种资料必须齐全，一份完整的健康档案应该包括个人、家庭和社区三个部分；二是所记录的内容必须完整，如居民个人健康档案应包括病人的就医背景、病情变化、评价结果、处理计划等，并能从生物、心理、社会各个层面去记录。四、连续性社区卫生服务中所采用的以问题为导向的病历记录方式及其使用的一些表格都充分体现了连续性这一基本特色，这是与传统的以疾病为导向的病历记录方式的显著区别。以疾病为导向的病历记录方式是以病人某次患病为一个完整资料保存下来的，对病人整个生命过程中的健康变化很难形成一个连续性的资料。而以问题为导向的记录方式是把居民的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而保持了资料的连续性。而且通过病情流程表，可以把健康问题的动态变化记录下来。39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理五、可用性社区医疗是以门诊为主体的基层医疗，健康档案的使用频率很高。因此，一份理想的健康档案不应成为一叠被隔离在柜子里、长期贮存起来的“死”资料，而是保管简便，查找方便，能充分体现其使用价值的“活”资料，这就需要我们对健康档案的设计要科学、合理，记录格式要简洁、明了，文句描述要条理清晰，善于使用关键词、关键句。39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理第二章社区居民健康档案的建立与使用————流程图说明社区居民健康档案包括居民个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案，本规范只涉及居民个人健康档案的建立和使用。家庭健康档案的建立和使用另行制定；社区健康档案的建立和使用按照《社区卫生诊断适宜技术规范》执行，在此不再赘述。第一节居民个人健康档案建立和使用的基本程序个人健康档案是一个社区居民连续、综合、个体化的健康信息记录资料库。社区卫生服务中心须根据社区居民卫生服务需求和需要，采取多途径的信息采集方式，建立居民个人健康档案。社区居民不论接受何种性质的卫生服务，只要与社区卫生服务中心（站）的任一医疗、预防保健部门发生联系，这一部门就要对居民建立或者更新居民个人健康档案。建立健康档案的主体为社区卫生服务中心（站）的门诊、住院、家庭病床、预防保健等各服务科室的社区卫生服务人员。建立健康档案的基本原则是自愿与政策导向相结合。居民个人健康档案建立和使用的基本程序如流程图所示：首先，按照社区卫生服务工作内容，将服务对象分为两大类：一类为到社区卫生服务中心就诊（或寻求健康咨询、指导等）的本社区常住居民；一类为社区卫生服务重点管理人群，这里指本社区的中老年人、育龄期和更年期妇女、孕产妇、0～3岁儿童、高血压及糖尿病等部分病种的慢性病病人。39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理然后，确定需要建立个人健康档案的服务对象和建档方式。对于首次就诊者，医生应依据自愿原则为其建立健康档案；而对于社区重点管理人群则主要根据当地政府有关社区卫生服务政策要求，通过入户服务（访视或调查）、疾病筛查、健康体检、门诊接诊等方式，由社区卫生服务中心（站）责任医护人员，在居民家中或工作现场分期、分批建立健康档案。对于需要建立健康档案的居民，应耐心解释健康档案的作用，促使居民主动配合健康档案的建立。第三步，建立居民个人健康档案。个人健康档案包括4类表格：居民基本情况（封面和个人一般情况表）、主要问题目录（长期性健康问题和暂时性健康问题）、健康管理年检表、服务记录表（接诊记录、各种重点人群随访表、儿童计划免疫记录表、会诊与转诊记录表）等。第四步，发放居民健康档案信息卡。对建立了健康档案的居民，同时为其填写和发放居民健康档案信息卡，嘱其在复诊或随访时使用。至此，完成了健康档案的建立工作。当已建档居民复诊或随访时，应持居民健康档案信息卡，由社区卫生服务中心（站）导诊人员从居民健康档案室调取该居民的健康档案，由接诊医生根据复诊或随访情况，填写相应表格或栏目，并补充和/或更新长期性健康问题目录、暂时性健康问题目录。第二节居民个人健康档案的建立一、填写居民个人健康档案首页按照居民个人健康档案首页，即个人一般情况表内容，逐项进行询问并填写相应内容：询问个人一般情况，包括姓名、性别、出生日期、民族、身份证号、家庭住址、联系电话、工作单位、联系人姓名与电话以及是否为常住人口、血型、文化程度、从事职业、婚姻状况、医疗费用支付方式等。询问个人健康史，包括过敏史及过敏物质、有害因素暴露史、慢性病既往史、手术史、外伤史、家族史、遗传病史、有无残疾等。二、填写年检表该表包括一般人群年检表，特定人群年检表和精神分裂症患者年检表。对于所有建档对象均需填写一般人群年检表的四个分表，包括健康检查表、生活方式及疾病用药情况表、健康评价表和现有疾病管理效果及下次年检目标表。特定人群年检表是在一般人群年检表的基础上，针对特定人群，如育龄期和更年期妇女等具有的特殊健康管理问题而设计的。对育龄期和更年期妇女需继续填写妇女健康管理年检表和健康评价表，包括妇科健康状况、手术史、乳癌家族史、妇科检查项目、妇科用药情况、妇女健康评价等内容。39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理对于社区管理的精神分裂症患者，亦需在填写了一般人群年检表的基础上，继续填写精神分裂症患者健康管理年检表，主要内容是有关患者病史、家族史、目前病情等。三、填写服务记录表包括各类社区管理人群随访表、孕产妇和0-36个月儿童健康管理记录表、暂时性健康问题接诊记录、转诊记录、会诊记录等。四、填写健康问题目录根据上述表格记录内容，填写包括长期性健康问题目录和暂时性健康问题目录。前者指建档对象存在的能够长期影响其健康状况的慢性病、危险生活行为方式、不良心理状态以及相关的家族病史和遗传病史等。后者则指暂时性的、急性疾病或生活事件。五、核查档案各项记录的完整性和准确性，填写居民个人健康档案封面。六、发放居民健康档案信息卡，以备复诊或随访时使用。第三节居民健康档案的维护一、居民到社区卫生服务中心（站）就医1.日常复诊或随访者日常复诊或随访者（包括一般人群的门诊复诊、慢性病管理对象门诊复诊或随访、妇女或老年人门诊复诊或随访、孕妇或儿童系统保健管理对象门诊复诊或随访等）到社区卫生服务中心或站就诊时，须请居民出示其个人健康档案信息卡，由社区卫生服务中心（站）医护人员（导诊人员）到健康档案室调取复诊或随访者的个人健康档案并转交给接诊医生或责任医生。对于一般人群复诊者，接诊医生根据复诊者情况在居民个人健康档案中填写接诊记录和/或其它应记录的项目，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生将居民健康档案汇总、归档。39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理对于社区重点管理人群，责任医生根据复诊者或随访对象的情况，填写居民个人健康档案中的接诊记录或相应的随访表，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由责任医生将居民健康档案汇总、归档。2.年度复诊或周期性健康检查档案的调取与居民日常复诊或随访时相同，须由社区卫生服务中心（站）医护人员（导诊人员）到健康档案室调取复诊或随访者的个人健康档案并转交给接诊医生或责任医生。接诊医生或责任医生应根据周期性检查表的内容，为就诊者进行检查，并填写新一年度的健康管理年检表，同时，根据情况补充或更新居民个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生或责任医生将居民健康档案汇总、归档。二、入户服务或随访重点管理人群入户服务或随访重点管理人群时的档案使用方式，与上述方式的区别仅在于档案的调取过程不同。当确定了入户服务或随访对象后，由入户服务的医护人员到健康档案室调取相应服务对象的个人健康档案，并于当日工作结束时交回健康档案室。健康档案的更新、补充以及服务内容记录等，与居民到中心就诊时的健康档案记录要求相同。39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理第二部分社区居民健康档案适宜技术第一章社区居民健康档案适宜技术第一节档案编码技术为规范健康档案，满足于医疗保健、社区卫生服务管理相关统计信息、教学和科研等方面的需要,便于全科医生对健康档案的查找和应用。规范化是计算机信息化管理的基本要求,是健康档案交流、传递、评价、比较的必要条件,编制健康档案编码需要注意地区统一性，结合当地社区卫生服务工作开展情况,在一个地区内尽可能统一健康档案编码。居民个人健康档案编号由居委会编码+个人编码组成。居委会编码由各街道办事处对所辖居委会统一进行编码，一般为2位数。例如：小白楼街白楼居委会编码为02。个人编码按照建档顺序编码，编码预留5位数。第二节问题目录与问题描述一、问题目录设立问题目录的目的,是为了方便全科医生或其他医师在短时间内对患者的健康状况进行快速有效的回顾,迅速知晓患者过去和现在的健康问题，使医生在接诊和照顾患者时不仅考虑患者的现患问题或疾病，而且考虑到患者整体的、连续的健康状况。问题目录分为长期性健康问题目录和暂时性健康问题目录，一般放在健康档案的开始部分，是健康问题的索引，按诊断日期的顺序编号排序。a)长期性健康问题目录39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理长期性健康问题目录中所记录的问题一般指过去影响了，现在正在影响和(或)将来还会影响个人健康的异常情况。内容包括：已明确诊断的慢性生理或心理疾患、手术、社会问题、家庭问题、行为问题、经济问题、异常的体征或实验室检验结果、难以解释的症状或反常态度、危险因素以及虽常见但医师认为是较为重要的问题等。a)暂时性健康问题目录暂时性健康问题目录一般指急性或短期问题。对暂时性健康问题的记录,可帮助全科医生及时发现可能的重要线索。二、问题描述问题描述又称为接诊记录，是每次病人就诊内容的详细资料记录，常采用SOAP的形式对就诊问题逐一进行描述。SOAP记录形式中的四个字母分别代表不同的含义：S：代表病人主观资料：主观资料是由病人或其就医时的陪伴者提供的主诉、症状、病人的主观感觉、疾病史、家族史和社会生活史等。医生对以上情况的描述要求尽量贴近病人对问题的表述，避免将医疗者的看法加诸其中。O：代表客观资料：医生在诊疗过程中所观察到的病人的资料。包括体检所见、实验室检查结果、心理行为测量结果以及医生观察到的病人的态度、行为。A：代表对健康问题评估：是问题描述中的最重要的一部分。完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程度及预后等。它不同于以往的以疾病为中心的诊断模式。问题可以是生理问题、心理问题、社会问题或未明确原因的症状和/或主诉。对于以上三个部分的内容不必逐条列项记录，可视具体情况、参照病历书写规范进行记录。P：代表对问题的处理计划：处理计划是针对问题而提出的，体现以病人为中心、预防为导向以及生物-心理-社会医学模式的全方位考虑，而不仅限于开出药物处方。计划内容一般应包括诊断计划、治疗计划、对病人的各项健康指导等。第三节居民健康档案管理39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理社区卫生服务的居民健康档案既不像门诊病历那样由病人自行保管，也不像住院病历那样待病人出院后再存入病历室由专业人员保管，多半是由社区中心/站健康档案室（柜）保管，由医生兼管和利用。因此，如何科学、规范地进行管理，是社区医生面临的一个新课题。健康档案的常规管理包括档案的建立、保管和利用三个方面。一、健康档案的建立1.居民健康档案通常由社区医生和社区护士共同建立，建档方式可采用群体建档和个体分别建档相结合的办法。其基本方法是在确定了建档对象后，对所有的建档对象通过个人健康检查、家庭调查等获取基本资料，填入个人健康档案，对日后新加入的居民则采取个别建档的方式。平常则要把病人每次就诊的情况记录进去，通过资料的不断积累使健康档案逐步完善。2.居民健康档案所包含的资料较多，需要装在档案袋内，档案袋的设计要便于查找和提取。通常档案是横向摆放在档案室（柜）的搁架上，因此，档案袋正面右上角的顶边和右侧边可分别标上档案编号或印上不同的颜色标志，以便查找。中间部分应写上姓名、住址等。个人健康档案的排列顺序一般为：个人一般情况、长期性健康问题目录、暂时性健康问题目录、周期性检查记录、接诊记录或重点管理人群的随访记录、会诊和转诊记录、辅助检查资料等。这些资料最好装成合订本，合订本的最后应留有空白页，供辅助检查资料的粘贴。二、健康档案的保管在基层医疗卫生机构，居民健康档案的存放和保管可根据其规模及人员编制情况而定，可以设立档案室/处（可与挂号室合并），由挂号人员兼管。为了便于使用，也可存放在门诊室，由社区医生和社区护士保管。存放档案的柜子要符合防尘、防火的要求，档案应按编号顺序排放。每次使用完毕，要准确地放回原处，并定时进行整理，保持档案摆放的整齐有序。健康档案原则上应长期保存，对有些使用频率很高的档案，要及时更换或添加有关资料，并按分类进行装订，防止资料丢失。三、健康档案的使用（含更新，年度小结）1.首诊在患者初次来社区卫生服务中心(站)就诊时,为同意建立健康档案的居民，建立健康档案并发放居民健康档案信息卡，以备复诊或随访时使用。39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理为建档居民准备文件夹(袋),在文件夹表面填写社区居民的个人健康档案号、姓名、住址等用以存放社区居民的健康档案，内容包括居民个人健康档案、各种辅助检查报告单、转会诊单等。与建立了档案的居民（系统管理对象）约定下一次就诊时间，放入下次就诊日期相对应的档案柜格子里。2.复诊复诊的居民出示居民个人健康档案信息卡，由医护人员（或导诊人员）根据信息卡信息调取健康档案并传给接诊医生。对于门诊病人，接诊医生应首先通过阅读健康档案熟悉病人基本情况，了解病人既往病史，然后针对本次就诊情况填写接诊记录、更新健康档案相关内容。最后负责健康档案的归档。对于需要转、会诊的病人（如转入其他科室或上级医院、住院、家庭病床等），接诊医生应同时填写转、会诊记录、住院记录或家庭病床记录（注：需转入上级医院的病人，要填写双向转诊二联单，并将存根粘贴在转诊记录表中）；对于住院或住家庭病床的病人，应在病人出院或撤床3天后进行随访并补充完整各项记录，放入居民个人健康档案文件夹(袋)中后存档。3.随访对重点管理人群，由责任医护人员调取健康档案，按本次随访情况填写相应健康档案内容（包括补充或更新问题目录）。与管理对象约定下一次随访日期，并将个人健康档案放入下次随访日期相对应的档案柜格子内。责任医生应每天核查当日应完成的随访对象的个人健康档案，如随访对象没有按期复诊，医生需要按照社区系统管理规范主动进行随访，保证健康管理的连续性。4.整理社区责任医生或护士于每年年底，将所负责的家庭和居民的所有健康档案进行核查、补充、更新。四、健康档案的利用1.健康问题的评估从个体层面上讲，个人健康档案是全科医师开展“六位一体”39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理、连续性服务的基础，是实现双向转诊的必备条件，也是评价居民个体健康水平并针对个体进行医疗、预防、保健和康复的重要依据，全科医师根据居民个人健康档案信息，识辨其存在的危险因素、评估其健康状况的动态变化、采取相应的干预措施，控制疾病的发生、发展；从群体层面上讲，全科医师根据居民健康档案提供的信息，能够识辨高危人群，了解病人的来源、疾病构成、年龄、职业、时间、地区的分布，以及疾病的严重程度等，对于有效组织诊疗服务、合理配置卫生资源、及时调整服务项目，采取相应的适宜技术和措施，控制疾病的发展。同时，对个体或群体进行有针对性的健康教育。2.健康问题的处理在处理一些慢性、反复发作性疾病时，往往需要不断地调整处理计划，而调整处理计划的前提就是要通过对原计划的评估。健康档案中动态地记录了健康问题处理的全过程，这就为处理计划的评估提供了很好的资料。对某些健康问题的处理，还需要详细了解病人的家庭及其成员的状况，健康档案的系统性资料可以满足这方面的需求。3.预防保健居民健康档案中以预防为导向的个人周期性健康检查表和家庭生活周期健康维护表，是针对居民及其家庭制定的预防性计划。有了这些预防性计划，社区医生就可以按照计划中设置好的程序实施预防性保健。医疗质量控制：健康档案的管理是医疗质量管理的组成部分，它既可以从档案的书写质量上体现出来，也可以从档案中各种计划、措施的执行情况上反映出来，因而它起着医疗质量的监控作用。4.科研与教学居民健康档案在医学科研中具有重要的利用价值，主要表现在：资料的全面性：社区医疗中的健康档案收集了个人、家庭、社区、健康人群、高危人群、患病人群等多方面资料，可以适应不同类型的课题研究。资料的连续性：连续性记录是社区医疗连续性服务的需要，由此而形成的连续性资料是课题研究的良好素材。①资料的可检索性社区医疗中居民健康档案大都采用了格式化记录，而且适合计算机管理，各种资料的检索、统计都很方便。②教学39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理医学生的全科医学教育都需要通过社区医疗实践来完成，在社区医疗实践中，居民健康档案是一种很好的教材，既可以让学生学会健康档案的规范化书写，又能够从中学到更多的临床知识。五、健康档案的计算机管理目前，在医学领域和卫生工作中，计算机的应用越来越广泛。电子计算机的应用包括科学计算、信息管理和过程控制，在健康档案的管理中，我们主要是利用计算机进行信息管理。计算机对健康档案的管理可分成初级、中级、高级三个不同的层次。1.初级应用对于大多数社区医疗机构，可首先利用计算机实现一些简单的信息管理。即通过引进社区卫生服务计算机管理软件，对个人、家庭、社区健康档案中的各种文字资料进行记录、查询、检索。2.中级应用在健康档案中，除了一些文字信息外，我们还经常要记录一些图像信息，甚至可能是声音及动态画面这样会使得健康档案内容更加完整、逼真。要做到这一点，除了要配备必要的计算机外，还需社区医生有较强的计算机应用能力。3.高级应用由于计算机网络技术的发展，我们就可以把健康档案中的信息通过互联网来传送，从而达到远程会诊的目的，实现资料共享。39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理第二章相关记录表说明和填写要求第一节居民个人健康档案一、居民个人健康档案文本居民个人健康档案由封面和健康问题目录、个人基本情况表、健康管理年检表、社区管理对象随访表、0-36个月儿童健康管理记录表、孕产妇健康管理记录表、暂时性健康问题接诊记录、会诊和转诊记录等表格组成，详见附件一。二、填写说明(一)基本要求1.档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚,书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错,用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。2.在各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男者，应在性别栏“□”内填写与“1男”对应的数字1。对于选择备选答案中“其他”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□”内填写与“其他”选项编号对应的数字，如既往疾病史为腰椎间盘突出症，则在该项目中应选择“其它”，既要在“其它”选项后写明“腰椎间盘突出症”，同时在项目栏“□”内填写数字10。没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。(二)封面填写说明1.档案编号：依照健康档案编码适宜技术规范，由2位居委会编码和5位家庭成员个人编码组成。2.居民个人信息：姓名、家庭住址、联系电话等应与表2个人一般情况表内容一致。39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理3.街道名称/行政区划编码和居委会名称/编码：按照各地区行政区划编码填写。4.建档信息：建档单位填写社区卫生服务中心全称；建档人可以是责任医生本人，也可以是其他医护人员。(一)表1健康问题目录填写说明1.健康问题的含义：健康问题可以是诊断明确的疾病，也可以是某种症状、体征及异常的化验结果；可以是生物因素所致的问题，也可以是社会、心理、行为方面的问题。（1）长期性健康问题目录中填写慢性健康问题和健康危险因素。（2）暂时性健康问题目录中填写急性、一过性或自限性健康问题。2.问题名称及编码：参照国际疾病分类（ICD-10）填写，详见附件二社区居民常见疾病编码。(二)表2个人一般情况表填写说明1.性别：如果两性畸形，选择显性的那个性别。2.出生日期：根据居民身份证的出生日期填写。按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。3.身份证号：需如实、完整填写。4.工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。5.家庭电话：填写家庭固定电话。6.联系人姓名：指紧急情况联系人。这里要求填写与建档对象关系紧密的亲友姓名，该联系人应为当遇特殊情况或紧急情况无法与建档对象直接沟通而急需建档对象亲友提供帮助时，确实可以取得联系并能提供帮助的人。7.联系人电话：填写确实能够及时、有效取得联系的电话号码。8.常住类型：常住人口指在本社区居住生活半年以上者。9.民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。10.血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”。11.文化程度：填写内容包括“文盲/半文盲/小学/初中/高中/中专/大专及以上，不详”。文化程度：39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理指截止建档时间止，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历（参GB-4658-84）。其中：<1>文盲或半文盲：不识字或识字不足1500个，不能阅读通俗书报，不能写便条者。<2>小学：小学毕业、肄业及在校学生，还包括未上小学，但识字1500个以上，能阅读通俗书报，能写便条，达到扫盲标准者。<3>初中：初中毕业、肄业及在校学生，技工学校相当于初中者填初中。<4>高中：普通高中毕业、肄业及在校学生。<5>中专：职业高中毕业、肄业及在校学生，技工学校相当于高中者填中专。<6>大专及以上：专科学生或相当于专科的电视大学，厂办大学等学校毕业或肄业及在校学生；大学本科、硕士、博士研究生、肄业及在校学生。12.职业：<1>工人：指在第二产业（制造业、建筑业等）中从事体力、半体力劳动的生产工人及相关人员。<2>离退休人员：指已经离休和退休的干部、职工和依靠领取退休金生活的人员。<3>专业技术人员：指专门从事各种专业性工作和科学技术工作的人员。<4>行政管理人员：指在党政机关、企事业单位具有行政管理职权的领导干部，一般包括各类机构的中层及以上管理干部。<5>办事人员：指协助部门负责人处理日常行政事务的专职办公人员，包括科级以下公务员、企事业单位的一般管理人员和非专业性办事人员等。<6>军人：指现役军人。<7>企业家：指大中型企业高层管理人员和拥有一定数量的私人资本或固定资产并进行投资以获取利润的私营企业主（一般包括所有雇工在8人以上的私营企业的业主）。<8>商业服务业员工：指在商业和服务行业中从事非专业性的、非体力的或体力劳动的人员。<9>学生：指在学的大、中、小学学生。<10>其他：指未归入上述职业类别者。13.婚姻：<1>已婚：指在婚者，包括曾离婚或丧偶现已再婚的人。39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理<2>未婚：指建档之前从未结过婚的人。<3>离婚：指建档时已与配偶解除婚姻关系，且未再婚的人。<4>丧偶：指配偶去世未再婚的人<5>分居：虽未与配偶解除婚姻关系，但已分居且无夫妻生活者。14.医疗费用支付方式：填写内容包括“全公费/部分公费/城镇职工医疗保险/城镇居民医疗保险/商业医疗保险/新型农村合作医疗/贫困救助/全自费/其他”等，可以多选。15.药物过敏史：药物过敏主要指青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其它栏中写明名称。项目可以多选。16.暴露史：指化学品、毒物或射线接触史，如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。17.既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1）疾病史填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性疾患或某些反复发作的疾病，疾病名称按照“附件2社区常见疾病编码”统一编码，并写明患病的确诊时间。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上级别医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。疾病史可以多选。（2）手术史填写曾经接受过的手术治疗，如有，应填写具体手术名称和手术时间。（3）外伤史填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历，包括扭伤、挫伤、撞击伤等。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（4）输血史填写曾经接受过的输血，如有，应填写具体输血原因和发生时间。18.家族史：指直系亲属（兄弟姐妹、父母、祖/外祖父母）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体病名，没有列出的请在其他一栏中写明。并将不同辈分所患疾病填写在相应辈分的后面。家族史可以多选。19.遗传病史：如有，请写明疾病名称。20.有无残疾：项目可以多选，并在“□”内填写残疾类型编号对应的数字。如有民政部门核发的残疾证，请填写残疾证编号。39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理(一)表3年检表填写说明本表包括一般人群年检表、特定人群年检表和精神分裂症患者年检表。年检项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。表3.1一般人群年检表本表包括四个分表，特别须说明的项目如下：表3.1.1健康检查表1.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。2.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值。老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。请您立刻重复，过1分钟后再次重复。如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查（详见附件）。老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”或“你的情绪怎么样？”如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查（详见附件）。生活质量：SF36评分详见附件及相应软件。3.脏器功能：视力填写具体数值。听力检查：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。判断被检查者听力状况。运动功能检查：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”；“捡起这支笔”；“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。4.查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。如有异常请在横线上具体说明，如其它淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。5.一般人群检查：检查（包括在本社区卫生服务机构外做的）结果在相应栏内填写。39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”阴性填“－”，阳性填“＋”。如果血常规、尿常规中的其它结果阳性，请填入其它一栏中。心电图填写诊断结果。表中列出的检查项目以外的实验室检查结果填写在“其它”一栏。6.特殊人群检查：COPD患者生活质量的SGRQ评分具体见COPD规范及相应软件。表3.1.2生活方式及疾病用药情况1.体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等等。2.饮食习惯：项目可以多选，在方框内填写相应选项编号的数字。3.吸烟史：从不吸烟者不必填写“开始吸烟时间”、“戒烟时间”“吸烟量”等。4.饮酒史：调查时不饮酒者不必填写其它有关饮酒史项目。饮酒量应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶、果酒4两。5.生活方式：心理状况：可以多选。填写患者目前的心理状态选择紧张、抑郁、焦虑、良好，如果有需要说明的情况，具体填写。遵医行为是指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。在良好、一般、差中选择适合患者目前情况的一项。其含义为良好＝“完全按照医生建议”，一般＝“部分按照医生建议”，差＝“拒绝接受医生建议”。职业暴露史指患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触史。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。居住环境：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。6.现存健康问题：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字，可以多选。7.住院治疗情况：应逐项填写。时间填写年月，年必须写四位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。8.用药情况：指目前服用药物，尽量填写化学名（通用名）而非商品名，用法按医生医嘱填写。39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理9.非免疫规划预防接种史：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。其它疫苗名称填写应完整准确。表3.1.3健康评价表1.居民自我评判健康状况—让被检查者自我评判自己的健康状况并打分，0分为最差，10分为最好。2.生活质量—填写生活质量问卷评分结果。表3.1.4现有疾病管理效果及下次年检目标1.管理效果：现有疾病控制情况参照相应适宜技术管理规范做出判断。如血压控制情况应根据不同情况做出选择：目前血压控制是否满意，是否存在药物不良反应以及在这一年中是否出现新的并发症或并发症出现异常。不良生活方式改善情况是指患者在健康管理指导下目前不良生活方式的类型和状态。根据患者自身情况在各项生活方式后面的横线上填写。如“吸烟从20支/天下降到15支/天”或“吸烟 认识到吸烟有害健康，准备戒烟”等。2.下次年检目标：不良生活方式改善目标是指针对患者目前不良生活方式的改善目标。与患者一起制定下一年度生活方式改善目标，并在每次随访中记录生活方式的现状，与年度目标比较，以提示患者改变不良生活方式。如“吸烟 减为10天/支”。表3.2特定人群年检表填写说明本表是为了解特定人群如育龄期和更年期妇女的特殊问题而设计的，应在完成表3.1一般人群年检表的填写后继续进行检查和填表。表3.2.1妇女年检表本表包括妇女健康检查表和妇女健康评价表，须特别说明的项目日下：1.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。2.女性月经史：已来月经女性填写。初潮年龄填写女性第1次月经的年龄；月经周期填写两次月经第1天的间隔时间。手术绝经指手术切除双侧卵巢。绝经后阴道出血包括性生活时的接触性出血。白带情况填写白带量、性状、有无异味等，如无特殊填正常。3.女性生育史：已生育女性填写。如有妊娠高血压，填写妊娠阶段最高血压及有无妊娠高血压的其他并发症如先兆子痫、子痫、胎盘早剥等。39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理巨大儿指新生儿出生体重≥4000ｇ。4.如有乳腺癌、宫颈癌请填写确诊时间和治疗方法（手术、放疗、化疗、姑息治疗）。触血指包括性生活时的接触性出血。5.如有乳腺癌家族史请说明具体人员及患病年龄。6.查体情况按体格检查基本技能规范填写。7.辅助检查指在社区做过的检查结果，宫颈刮片需组织去上级医院检查；乳房检查注明检查方法（可包括B超、乳房X-线等）、结果和检查时间；其他指近期在上级医院做过的有提示意义的检查，注明检查地点、检查结果和时间。8.宫颈刮片连续3年普查阴性，则改为2年普查1次，期间宫颈刮片项目填写时注明前次检查时间和结果即可。9.Kupperman评分、抑郁评分和焦虑评分以各个自评量表评分结果为依据。10.用药情况：药名和用法均指目前使用的妇科用药物和实际用法。11.自我评价健康状况：根据社区妇女自我感觉及实际情况填写。表3.3精神分裂症患者年检表本表适用于确诊患有精神分裂症的社区居民，年检项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。1.患者监护人姓名：监护人一般为患者的亲属。2.患者监护人住址及联系电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。3.与患者关系：填写与患者的关系，如父亲、儿女等。4.精神疾患家族史：若患者近亲中有患有精神疾病的，在“有”上划“√”，同时填写疾病名称及患病者与患者的关系；若没有，在“无”上划“√”，并在后面的“□”写上编号。5.初次发病时间：患者首次出现精神分裂症症状的时间，并在后面的“□”写上编号。6.既往诊断情况：若患者既往诊断何种疾病就注明是何种疾病，填写医院名称和住院日期。7.既往治疗情况：若患者接受门诊治疗或住过院，在相应位置上划“√”，住过院的同时填写次数，并在后面的“□”写上编号。39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理8.既往主要症状：在适合患者情况的选项上划“√”，并在后面“□”写上编号，可以多选。9.发病对家庭社会的影响：在适合患者情况的选项上划“√”，并在后面的“□”写上编号，可以多选。10.生活和劳动能力：“好”是指与病前一样并无明显下降。“中”是指劳动能力有所下降，但尚能从事一定的劳动，生活尚能自理。“差”是指仅能胜任部分家务劳动或完全丧失劳动能力，不能胜任任何劳动，生活不能自理。根据患者目前情况在适合的选项上划“√”，并在后面的“□”写上编号。11.目前症状：在适合患者目前情况的选项上划“√”，并在后面的“□”写上编号，可以多选。12.社会功能情况：在适合患者情况的选项上划“√”，并在后面的“□”写上编号。13.康复措施：记录从上次随访到此次随访患者所接受的康复措施有哪些，并在后面的“□”写上编号，可以多选。14.总体评估：根据患者在上次年检到这次年检期间的疾病变化情况，在适合患者目前情况的选项上划“√”，并在后面的“□”写上编号。15.今后治疗康复意见：根据患者情况，选择需要的治疗及康复形式，药物治疗需要写明药物名称和用法，心理康复需要写明具体方法，并在后面的“□”写上编号。(一)表4随访表填写说明表4.1中老年人健康管理随访表本表适用于45岁以上社区居民社区随访使用，社区医生根据随访结果如实填写，未进行的项目不填写。特别须说明的项目：1.原症状持续：填写原症状及持续时间。2.需转诊：填写转诊去向及转诊时间。3.吸烟：已戒烟者填写戒烟时间。4.饮酒：已戒酒者填写戒酒时间；未戒酒者填写每天的饮酒量相当于白酒“××两/天”。39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理5.饮食：填写“合理”、“基本合理”或“不合理”。“合理”指热量摄入合适，各种营养素搭配合理。“不合理”指热量和各种营养素都不合理。“基本合理”介于二者之间。表4.2妇女健康管理随访表填写说明本表适用于成年女性社区居民社区随访使用，社区医生根据随访结果如实填写，未进行的项目不填写。特别须说明的项目：1.症状：填写相应症状出现时间或持续时间。2.抑郁评分：填写抑郁自评量表评分结果。3.生活方式项目的填写参照中老年人健康管理随访表填写说明填写。表4.3高血压患者随访表填写说明本表社区高血压患者随访时使用。社区医生根据随访结果如实填写，未进行的项目不填写，检查出现异常结果应进行具体说明。特别须说明的项目：1.随访方式：根据此次随访方式填写。2.症状：根据相应症状的编号在空格中填写。如果没有任何症状，填写“0”，如有其它症状，请填在“其它”一栏。3.体征：填写血压、体重的数值，计算体质指数（BMI=体重/身高2）的数值，如有其它阳性体征，请填写在“其它”一栏。4.实验室检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到任何医疗机构进行的实验室检查结果。5.生活方式指导：吸烟斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天”饮酒斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“**两／天”，斜线后填写饮酒者下次随访目标，饮酒量相当于白酒“**两／天”。饮食 填写“合理、基本合理、不合理”，“合理”指热量摄入合适，各种营养素搭配合理。“不合理”指热量和各种营养素都不合理。“基本合理”介于二者之间。斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访目标。运动填写每周几次，每次多少分钟。即“＊次／周，＊分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理心理调整填写患者目前心理状态。斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访目标。遵医行为指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。6.用药：服药依从性分为“规律、间断、偶尔”从中选出一个划上“√”，“规律”是指随访期间完全按照医嘱服药，“偶尔”是指随访期间1－2天按照医嘱服药，“间断”介于二者之间。药物名称填写目前正在服用的降压药物名称，用法填写医生的医嘱用法。服药副作用如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，要写明是哪种药物，什么副作用。7.转诊：如果转诊要写明转诊的医院或科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。8.此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由社区医生在四种分类结果中选择一项划上“√”。“满意”意为“血压控制满意，无其他异常”、“不满意”意为“血压控制不满意，无其他异常”、副作用意为“存在药物不良反应”、并发症意为“出现新的并发症或并发症出现异常”。同时结合上次随访情况，决定患者下次随访时间，并告知患者。9.下一次随访时间：写明具体时间。并告知患者。最后由此次随访医生签名。表4.4糖尿病患者随访表填写说明本表社区糖尿病患者随访时使用。社区医生根据随访结果如实填写，未进行的项目不填写，检查出现异常结果应进行具体说明。1.实验室检查：糖尿病患者要求每次检测血糖值，其他检查不要求每次随访必查，医生根据规范的要求3-6个月做一次相关的实验室检查。2.生活方式指导：主食 根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。3.其他有关填写事项参照高血压患者随访表填写说明填写。表4.5COPD患者随访表填写说明本表社区COPD患者随访时使用。社区医生根据随访结果如实填写，未进行的项目不填写，检查出现异常结果应进行具体说明。1.症状：在相应症状后打“√”，没有打“×”，如有其他别的症状，在“39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理其他”一栏注明。2.体征：在相应体征后打“√”，没有打“×”，如有其他别的体征，在“其他”一栏注明。3.实验室检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到任何医疗机构进行的实验室检查结果。4.生活方式指导：吸烟填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。运动填写每周几次，每次多少分钟。即“＊次／周，＊分钟／次”。呼吸锻炼填写具体呼吸锻炼形式，如呼吸操、腹式呼吸、太极拳等等。心理调整填写患者目前心理状态。5.用药：药物名称填写目前正在服用的治疗COPD的药物名称，用法填写医生的医嘱用法。药物不良反应正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能时出现的有害的和与用药目的无关的反应，不包括有意的或意外的过量用药及用药不当引起的反应。填写时应指明产生不良反应的药物并说明不良反应类型。6.转诊：如果转诊要写明转诊原因，并注明转诊后随访结果，如“转诊原因：肺部感染COPD加重”，“随访结果：抗生素使用2周”。7.下一次随访时间：写明具体时间，并告知患者。最后由此次随访医生签名。表4.6精神分裂症患者随访表填写说明本表社区精神分裂症患者随访时使用。社区医生根据随访结果如实填写，未进行的项目不填写，检查出现异常结果应进行具体说明。1.目前症状：在适合患者目前情况的选项上划“√”，并在后面的“□”写上编号。2.自知力：在适合患者目前情况的选项上划“√”，并在后面的“□”写上编号。3.睡眠情况：在适合患者目前情况的选项上划“√”，并在后面的“□”写上编号。4.饮食情况：在适合患者目前情况的选项上划“√”，并在后面的“□”39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理写上编号。5.社会功能情况：在适合患者情况的选项上划“√”，并在后面的“□”写上编号。6.躯体疾病：记录从上次随访到此次随访躯体疾病的变化情况。7.实验室检查：记录最近一次（一个月内或半个月内）的实验室检查结果，包括在上级医院或其它医院的检查结果。8.目前服用药物：记录从上次随访到此次随访患者服用的药物名称及用法。9.药物副作用：记录从上次随访到此次随访服用的药物出现的副作用。10.服药情况：根据从上次随访到此次随访患者服药的情况，在适合患者目前情况的选项上划“√”，并在后面的“□”写上编号。11.康复措施：记录从上次随访到此次随访患者所接受的康复措施有哪些，在后面的“□”写上编号。12.评估分类：根据从上次随访到此次随访患者的总体情况，在适合患者目前情况的选项上划“√”，并在后面的“□”写上编号。13.指导意见：根据患者此次随访的情况，给出治疗方案变化情况包括药物调整情况、如何改进康复措施、病人变动情况如是否要转诊或者住院等。(一)表5特殊人群管理记录表本表包括0-36个月儿童健康管理记录表、孕产妇健康管理记录表和结核病病例管理记录表。表5.10-36个月儿童健康管理记录表填写说明本表按照“社区儿童健康管理适宜技术”规范要求填写。表5.2孕产妇健康管理记录表填写说明本表按照“社区孕产妇健康管理适宜技术”规范要求填写。表5.3结核病患者病例管理记录表表5.3.1结核病患者管理前后记录表填表说明本表适用于确诊结核病的社区居民，在纳入管理前和治疗结束后分别参照表格内容填写，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。1.39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理实验室检查：实验室检查（包括在本社区卫生服务机构外做的）结果在相应栏内填写。痰菌检查是确定是否具有传染性和诊断、治疗的主要依据。痰菌检查阳性以（+）表示，阴性以（－）表示。当病人无痰或未查痰时，则注明（无痰）或（未查）。2.营养情况在“合理、基本合理、不合理”三项中选择一项。 “合理”指热量摄入合适，各种营养素搭配合理。 “不合理”指热量和各种营养素都不合理。 “基本合理”介于二者之间。3.用药情况：药物名称要写目前正在服用药物的名称，用法写医生的医嘱用法。4.治疗结果：治愈：痰涂片阳性肺结核完成规定的疗程，痰菌至少两次阴性，其中一次在完成治疗时；完成治疗：已经完成疗程，但不符合治愈和失败标准；结核死亡：在治疗期间因结核病死亡；非结核死亡：在治疗期间因任何其它原因死亡；失败：在治疗5个月或以后痰涂片依然阳性；丢失：病人中断治疗连续2个月或更长；迁出：已迁到其他地区，但治疗结果不明；其它：拒治、药物不良反应、误诊等。5.始治日期：患者转到社区由社区医生督导服药的时间。6.化疗方案：由结核病防治机构转诊下来时提供的化疗方案，只能由结核病防治机构根据患者的情况进行调整，社区医生应该在随访时及时更新调整后的化疗方案。表5.3.2结核病患者随访表填写说明本表社区结核病患者随访时使用。社区医生根据随访结果如实填写，未进行的项目不填写，检查出现异常结果应进行具体说明。1.随访方式：根据此次随访方式填写。2.相关检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到任何医疗机构进行的实验室检查结果。对于糖尿病要注意观察空腹和餐后2小时血糖，有条件的单位可以观察糖化血红蛋白。对于HIV患者应注意病毒载量及辅助T淋巴细胞计数。3.生活方式指导：39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理营养 填写“1.合理、2.基本合理、3.不合理”对应数值，“1.合理”指热量、蛋白、等摄入合适，各种营养素搭配合理。“3.不合理”指热量和各种营养素都不合理。“2.基本合理”介于二者之间。斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访目标。环境 填写“1.合理、2.基本合理、3.不合理”对应数值。“1.合理”指患者居住地点通风和消毒合理。“3.不合理”指患者居住地点通风和消毒都不合理。“2.基本合理”介于二者之间。斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访目标。4.用药：服药依从性分为“1依从 2不依从”从中选出一个划上“√”，“依从”是指随访期间完全按照医嘱服药，“不依从”是指随访期间未按照医嘱服药。5.其它药物：填写目前正在服用的糖皮质激素和免疫抑制剂。6.转诊：如果转诊要写明转诊的医院或科室类别，如××市结防机构，并在原因一栏写明转诊原因。(一)表6其它表格填写说明本表包括暂时性健康问题接诊记录表、会诊记录表和转诊记录表以及双向转诊单。特别须说明的项目如下：表6.1暂时性健康问题接诊记录表本表应填写以下内容：①接诊日期（年月日）；②就诊者的主观资料（主诉、咨询问题和卫生服务要求等）；③就诊者的客观资料（查体、实验室检查、影像检查等结果）；④评估（根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象或疾病诊断或健康问题评估）；⑤在评估基础上，制定的处置计划（包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等）。表6.2会诊记录表会诊记录填写主要会诊原因（病人的主要情况）、会诊医生及其所在医院、会诊意见等。表6.3转诊记录表本表的记录方式为：在转出存根粘贴处粘贴二联的双向转诊（转出）单第一联和转出回执单第二联。在转回存根粘贴处粘贴二联的双向转诊（转回）单第二联和转回回执单第一联。表6.4转向转诊单39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理1.双向转诊单的填写人（1）双向转诊（转出）单由社区卫生服务中心经治医生填写，加盖社区卫生服务中心转诊章；撕下二联双向转诊（转出）单的上联（第一联），粘贴在转诊记录“转出存根粘贴处”，其下联（第二联）交给接诊医院存档。双向转诊（转出）回执单由接诊医院的接诊医生填写，加盖医院转诊章，其保留回执单上联（第一联），将回执单下联（第二联）交回社区卫生服务中心，由经治医生负责将回执单下联（第二联）粘贴在转诊记录“转出存根粘贴处”。（2）双向转诊（转回）单由医院主治医生填写，加盖医院转诊章；其保留转回单的上联（第一联），将转回单下联（第二联）交给社区卫生服务中心；由中心接诊医生负责将转回单下联（第二联）粘贴在“转回存根粘贴处”。双向转诊（转回）回执单由中心接诊医生填写，加盖社区卫生服务中心转诊章；撕下回执单的上联（第一联），粘贴在转诊记录“转回存根粘贴处”，其下联（第二联）交回转诊医院存档。2.双向转诊单项目填写说明：（1）双向转诊（转出）单中的患者基本信息应与表2个人一般情况表一致。初步诊断填写疾病名称的全称。转诊目的应简练、具体、明确。主要现病史、既往史、检查结果、已施处置等应简明扼要。（2）双向转诊（转回）单中的治疗经过、下一步治疗方案及康复建议应对社区医生具有指导作用，是社区医生制定患者疾病恢复期治疗计划的重要依据。第二节居民持有个人健康档案信息卡一、居民持有个人健康档案信息卡样本（见附件三）二、居民持有个人健康档案信息卡填写说明（一）居民持有个人健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。（二）出生日期按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。（三）过敏史—39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理附件一 个人健康档案编号□□-□□□□□居民个人健康档案姓名：家庭住址：联系电话：街道名称/行政区划编码：/居委会名称/编码：/建档单位：责任医生：建档人：建档日期：年月日39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理姓名：编号□□-□□□□□表1健康问题目录表1.1长期性健康问题目录发生日期问题名称ICD-1039 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理姓名：编号□□-□□□□□表1.2暂时性健康问题目录发生日期问题名称ICD-1039 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理姓名：编号□□-□□□□□表2个人一般情况表姓名性别1男2女□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位家庭电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型1A型2B型3O型4AB型/RH阴性：1否2是□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中5中专6大专及以上7不详□职业1工人2离退休者3专业技术人员4行政管理者5办事人员□6军人7企业家8商业服务业员工9学生10其他婚姻状况1已婚2未婚3离婚4丧偶5分居□医疗费用支付方式1全公费2部分公费3城镇职工医疗保险4城镇居民医疗保险□/□/□5商业医疗保险6新型农村合作医疗7贫困救助8全自费9其他药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品3毒物4射线□既往史疾病1高血压2糖尿病3冠心病4恶性肿瘤5脑卒中6COPD7结核病8精神分裂症9肝炎10其他□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年 月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年 月手术1无2有：名称1时间/名称2时间□外伤1无2有：名称1时间/名称2时间□输血1无2有：原因1时间/原因2时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1高血压2糖尿病3冠心病4恶性肿瘤5过敏症6精神分裂症9脑卒中7结核病8肝炎10先天畸形11其他遗传病史1无2有：疾病名称□有无残疾1无残疾2耳残疾3言语残疾4肢体残疾□/□/□/□/□/□5智力残疾6眼残疾7精神残疾残疾证号39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理姓名： 编号□□-□□□□□表3年检表表3.1一般人群年检表表3.1.1健康检查表年检日期责任医生内容检查项目症状1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9多饮10多尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15手脚麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23其他□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压左侧/mmHg右侧/mmHg身高厘米体重公斤腰围厘米BMIKg/m2老年人认知功能1粗筛阴性2粗筛阳性□3简易智力状态检查量表，总分老年人情感状态1粗筛阴性2粗筛阳性□3老年人抑郁评分检查，总分脏器功能视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见（耳鼻喉科专科就诊）□运动功能1可顺利完成□2无法独立完成其中任何一个动作(上级医院就诊)查体皮肤、巩膜1正常2黄染3苍白 □淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他□肺桶状胸：1否2是□呼吸音：1正常2异常□罗音：1干罗音2湿罗音□心脏心率次/分心律：1齐2不齐3绝对不齐□杂音：1无2有□腹部包块：1无2有□肝大：1无2有□脾大：1无2有□移动性浊音：1无2有□下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□肛门指诊1正常 2触痛 3包块 4其他 □前列腺：1正常 2异常 □其他39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理内容检查项目一般人群检查辅助检查血常规Hbg/LWBC/LPLT/L其它尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其它大便潜血1阴性2阳性（见大肠癌筛查） □肝功能1正常2异常□肾功能1正常2异常□血脂mmol/lCHO,TG,LDL-C，HDL-C空腹血糖mmol/LHBsAg1阴性2阳性□眼底1正常2异常□心电图1正常2异常□胸片1正常2异常□其他特殊人群检查糖尿病足背动脉搏动1有2无□糖化血红蛋白％空腹血糖mmol/L高血压血生化K+Na+COPD症状咳嗽0分：无咳嗽 □1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生2分：中度（介于轻度与重度之间）3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠）咯痰0分：无痰 □ 1分：少（昼夜咯痰量＜10ml） 2分：中（昼夜咯痰量10～50ml） 3分：多（昼夜咯痰量＞50ml） 呼吸困难0分：剧烈运动（如跑步）时感气短□1分：快步走或上楼时感气短2分：平地正常速度行走100米感气短3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短4分：静息状态下感气短查体口唇紫绀1无2有□颈静脉1正常2怒张□哮鸣音0分：无哮鸣音□1分：少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音）2分：中（双肺可闻散在哮鸣音）3分：多（双肺满布哮鸣音）其他6分钟步行距离米血氧饱和度SaO2肺功能FEV1/FVC％，FEV1％COPD患者生活质量SGRQ评分39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理姓名：编号□□-□□□□□表3.1.2生活方式及疾病用药情况表年检日期责任医生内容检查项目生活行为习惯体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖 □/□/□吸烟史是否吸烟1从不吸烟2过去吸，已戒烟3吸烟□开始吸烟时间岁戒烟时间岁吸烟量平均每天吸烟支饮酒史饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天□是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒时间岁□开始饮酒时间岁是否醉酒1否2是 □饮酒量平均每次饮酒两主要饮酒品种1白酒2啤酒3红酒4黄酒 □/□生活方式心理状况1紧张2抑郁3焦虑4其他 □/□/□遵医行为1良好 2一般 3差□职业暴露史1无□2有（具体职业，从业时间年）接触毒物种类1化学品□2毒物3射线有无防护措施1无2有□居住环境家中煤火取暖1否2是已有年□家庭成员吸烟1否2是□长期居住地1城市2农村□39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理内容检查项目现存健康问题脑血管疾病1缺血性卒中2脑出血3蛛网膜下腔出血□/□/□/□/□4短暂性脑缺血发作5其他肾脏疾病1糖尿病肾病2肾功能衰竭3急性肾炎□/□/□/□/□4慢性肾炎5其他心脏疾病1心肌梗死2心绞痛3冠状动脉血运重建□/□/□/□/□4充血性心力衰竭5心前区疼痛6其他血管疾病1夹层动脉瘤2动脉闭塞性疾病3其他□/□/□眼部疾病1视网膜出血或渗出2视乳头水肿3白内障4其他□/□/□神经系统1无2有 □其他疾病123住院治疗情况住院史入/出院时间原因*医疗机构名称病案号////家庭病床史建/撤床时间原因*医疗机构名称病案号////用药情况服药依从性：1规律服药 2间断服药 3不服药□ 药物1用法每次mg（片） 每天次药物2用法每次mg（片） 每天次药物3用法每次mg（片） 每天次药物4用法每次mg（片） 每天次药物5：胰岛素用法吸氧平均每日小时非免疫规划预防接种史流感疫苗1未接种2一次3二次□肺炎球菌疫苗1从未接种2近五年内接种3五年前接种□其它疫苗名称1其它疫苗名称2*如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理姓名：编号□□-□□□□□表3.1.3健康评价表年检日期责任医生内容检查项目健康评价居民自我评判健康状况分（0～10分，0为最差，10为最好）既往慢性疾病控制情况1无2良好3一般4差□医生评判健康状况处理（观察随访转诊）生理状态1年检无异常□2有异常异常1异常2异常3异常4心理状态1良好□2可疑抑郁3抑郁危险因素□/□/□/□1无2吸烟3饮酒4肥胖5其他健康教育处方定期随访：□1无需2每2年3每年4每3个月危险因素控制：□/□/□/□/□/□1戒烟2戒酒3饮食4锻炼5减体重（目标）6流感疫苗接种7肺炎疫苗接种8其他生活质量评分39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理姓名：编号□□-□□□□□表3.1.4现有疾病管理效果及下次年检目标年检日期责任医生内容检查项目现有疾病管理效果高血压□1控制满意2控制不满意3药物副作用4并存临床症状糖尿病□1控制满意2控制不满意3药物副作用4并存临床症状COPD□1控制满意2控制不满意3药物副作用4并存临床症状脑卒中□1控制满意2控制不满意3药物副作用4并存临床症状不良生活方式改善情况运动吸烟饮酒摄盐饮食心理状态其他下次年检目标高血压血压：/mmHg糖尿病空腹血糖：mmol/L (或)餐后血糖：mmol/L不良生活方式改善目标：运动吸烟饮酒摄盐饮食心理状态其他下次年检日期医生签名39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理姓名：编号□□-□□□□□表3.2特定人群年检表表3.2.1妇女年检表表3.2.1.1妇女健康检查表（年度）年检日期责任医生内容检查项目症状1外阴瘙痒2白带异常3触血4下腹不适5情绪改变6潮热出汗7月经不规律8失眠9乳房痛10乳腺肿块11乳腺异常泌乳12其他□/□/□/□/□既往史月经史初潮年龄岁月经周期行经天数天月经量1量多2正常3量少□痛经1无2有□绝经1否2是□绝经年龄手术绝经1否2是□子宫或附件切除1否2是年月绝经后阴道出血1否2是□白带情况生育史避孕方式1无2避孕药3避孕环4工具5安全期6绝育手术□/□/□妊娠次数生育次数剖宫产次数流产次数自然流产次/人工流产次□/□引产次数死胎1无2有□死产1无2有□产褥感染1无2有□妊娠高血压1无2不清楚3有：（最高血压其他并发）□妊娠糖尿病1无2有□其他合并症□1无2有□巨大儿1无2有疾病史乳腺癌1无2有（确诊时间治疗方法）□触血1无2有□宫颈癌1无2有（确诊时间治疗方法）□妇科手术史1无 □2有（名称时间）乳癌家族史1无□2有（亲属关系亲属患病时年龄岁）查体乳腺乳房痛1无2有□乳腺增生1无2有□乳腺结节1无2有：大小□异常泌乳1无2有 □外阴1正常2异常（）□阴道1正常2异常（）□宫颈1正常2异常（）□子宫1正常2异常（）□附件1正常2异常（）□辅助检查阴道分泌物镜检1正常2异常（）□宫颈刮片巴氏涂片级乳房钼靶X线其他Kupperma评分抑郁评分焦虑评分妇科用药情况药物1用法药物2用法药物3用法药物4用法39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理姓名：编号□□-□□□□□表3.2.1.2妇女健康评价表（年度）年检日期责任医生评价内容自我评价健康状况医生评价健康状况医生建议生理状况1好2良好□3一般4差1年检无异常□2异常发现1观察2随访3转诊□心理状况1良好□2可疑抑郁3抑郁1良好□2可疑抑郁3抑郁1观察2随访3转诊□筛查危险因素□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□1性生活开始时间过早2多个性伴侣，或经常有不洁的性交3性伴侣的包皮过长4性伴侣患性传播疾病5多次生产或流产6患慢性宫颈炎症或曾有HPV感染7有宫颈癌家族史8吸烟、吸毒者9初潮早于12岁，绝经晚于55岁，行经超过35年10大龄无婚姻或生育史11第一胎晚于35岁12未哺乳或哺乳时间短13有乳腺癌家族史14一侧乳房曾患乳腺癌或上皮增生活跃的乳腺囊性增生病15肥胖或伴有甲功低下、免疫功能低下16长期多次或一次大剂量x线照射史17长期口服雌激素或避孕药18工作压力大、长期精神压抑或剧烈精神刺激19不健康饮食习惯20服抗生素和类固醇激素类药物21糖尿病患者22经常阴道冲洗23离异或丧偶24子女问题25工作环境的改变26社会经济地位改变27失去亲人28较严重的神经过敏症和神经质人格特征29其他健康教育处方随访： □1每2周2每半年3每年月经期生理卫生指导：节育措施指导：乳房保健指导：生活方式指导：饮食锻炼其他总评1健康状况良好2有高危因素3处于疾病状态□其他建议管理效果下次年检日期年月日医生签名39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理姓名：编号□□-□□□□□表3.2.2精神分裂症患者年检表（年度）患者监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区居委会、联系人、电话精神疾患家族史1无2有：疾病名称；与患者关系□初次发病时间既往诊断情况诊断确诊医院确诊日期既往治疗情况门诊1未治2间断门诊治疗3持续门诊治疗 □住院曾住精神专科医院次 □治疗效果1痊愈2好转3无效□既往主要症状1幻觉2猜疑3言谈难以理解4情绪不稳定5欣快6忧郁7焦虑8平淡9冲动10睡眠障碍11饮食紊乱12退缩13孤僻14工作学习效率下降15生活自理困难16不承认自己有病17拒绝就诊和服药18其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□发病对家庭社会的影响1妨害或攻击他人2毁坏物品3追逐异性4扰乱正常秩序5纵火6伤人7杀人8自残9自伤10自杀11其他 □/□/□/□/□/□/□/□生活和劳动能力1好2中3差 □目前症状1幻觉 2妄想 3被动体验 4思维联想障碍 5行为障碍6情感平淡 7思维贫乏 8意志缺乏 9无快感体验 10注意障碍10其他□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失□社会功能情况个人生活料理1良好2一般3较差□家务劳动1良好2一般3较差□生产劳动及工作1良好2一般3较差□学习能力1良好2一般3较差□社会人际交往1良好2一般3较差□康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他□/□/□总体评估1症状明显2好转3稳定□今后治疗康复意见治疗形式：1专科住院2专科门诊3社区管理□药物治疗：康复措施：1心理康复2生活劳动能力3职业训练4学习能力5社会交往□其他：下次年检时间医生签字39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理姓名：编号□□-□□□□□表4随访表表4.1中老年人健康管理随访表时间项目年月日年月日年月日年月日症状无不适新出现症状原症状持续需转诊心理状态与指导好可疑抑郁心理指导需转诊危险因素与指导生活方式指导体重吸烟/支/天 支/天/支/天/ 支/天/支/天/天/支/天/天饮酒/ 两/天两两/天/ 两/天/ 两/天/ 两/天运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次饮食／／／／心理调整／／／／遵医行为1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差疾病预防知识教育疫苗接种冠心病预防骨质疏松预防下次随访事项下次随访目标下次随访日期随访医生签名39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理姓名：编号□□-□□□□□表4.2妇女健康管理随访表随访时间年 月日年 月日年 月日症状外阴瘙痒白带异常触血下腹不适潮热出汗情绪改变腰背疼痛月经不规律失眠乳房痛乳腺肿块乳腺异常泌乳其他一般状况体重（kg）血压（/mmHg）其他生活方式业余爱好体育锻炼次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次饮食习惯吸烟或/和饮酒情况支/天两/天支/天两/天支/天两/天查体乳腺外阴阴道宫颈子宫附件Kupperman评分抑郁评分焦虑评分辅助检查阴道分泌物镜检其他用药情况药名用法药名用法药名用法药物1药物2其他药物转诊情况原因结局随诊效果评价1满意2不满意□1满意2不满意□1满意2不满意□下次随访时间随访医生签名39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理姓名：编号□□-□□□□□表4.3高血压患者随访表随访日期年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话症状：0.没有症状1.头痛头晕2.恶心呕吐3.眼花耳鸣4.呼吸困难5.心悸胸闷6.鼻衄出血不止7.四肢发麻8.下肢水肿□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□其他：其他：其他：体征血压mmHg／mmHg／mmHg／mmHg体重Kg／／／BMI／／／其他生活方式指导吸烟/ 支/天/ 支/天/ 支/天饮酒/ 两/天/ 两/天/ 两/天运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次饮食／／／心理调整／／／遵医行为1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差实验室检查 用药情况服药依从性1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药药物名称1用法1每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称2用法2每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称3用法3每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg其它药物用法4每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物副作用1无2有1无2有1无2有转诊科别原因此次随访分类1控制满意2控制不满意3副作用4并发症1控制满意2控制不满意3副作用4并发症1控制满意2控制不满意3副作用4并发症下次随访时间随访医生签名39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理姓名：编号□□-□□□□□表4.4糖尿病患者随访表随访时间年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话症状：0.没有症状1.多饮2.多食3.多尿4.视力模糊5.感染6.手脚麻木7.下肢浮肿□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□其他其他其他体征血压mmHg体重KgBMI足背动脉搏动生活方式指导吸烟/ 支/天/ 支/天/ 支/天饮酒/ 两/天/ 两/天/ 两/天运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次主食 克/天／／／饮食／／／心理调整／／／遵医行为1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差实验室检查空腹血糖mmol/L餐后mmol/L餐后mmol/L餐后其他检查糖化血红蛋白%检查日期：月日用药情况服药依从性1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药药物名称1用法1每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称2用法2每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称3用法3每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg胰岛素用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物副作用1无2有1无2有1无2有转诊科别原因此次随访分类1控制满意2控制不满意3副作用4并发症1控制满意2控制不满意3副作用4并发症1控制满意2控制不满意3副作用4并发症下次随访时间随访医生签名39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理姓名：编号□□-□□□□□表4.5COPD患者随访表随访时间项目年月日年月日年月日症状咳嗽咯痰呼吸困难其他体征口唇紫绀哮鸣音/湿罗音下肢水肿其他生活方式指导吸烟 支/天 支/天 支/天 支/天 支/天 支/天运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次呼吸锻炼心理调整实验室检查血常规其他检查用药情况药物名称1用法1每日次每次mg每日次每次mg每日 次每次mg药物名称2用法2每日次每次mg每日次每次mg每日 次每次mg药物名称3用法3每日次每次mg每日次每次mg每日 次每次mg其他药物用法每日次每次mg每日次每次mg每日 次每次mg药物不良反应服药依从性转诊原因随访结果下次随访时间随访医生签名39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理姓名：编号□□-□□□□□表4.6精神分裂症患者随访表随访日期年 月 日目前症状1幻觉 2妄想 3被动体验 4思维联想障碍 5行为障碍6情感平淡 7思维贫乏 8意志缺乏 9无快感体验 10注意障碍11其他□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失□睡眠情况1可2一般 3差□饮食情况1可2一般 3差□社会功能情况个人生活料理1良好2一般3较差□家务劳动1良好2一般3较差□生产劳动及工作1良好2一般3较差□学习能力1良好2一般3较差□社会人际交往1良好2一般3较差□躯体疾病实验室检查目前服用药物药物1：用法：每日 次每次mg药物2：用法：每日 次每次mg药物3：用法：每日 次每次mg药物４：用法：每日 次每次mg药物副作用服药依从性1自行坚持服药2在家属监督下服药3间断服药4拒绝服药□康复措施评估分类1症状明显2好转3稳定□是否转诊1否2是□转诊医院：指导意见下次随访日期年 月 日随访医生签名39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理姓名：编号□□-□□□□□表5特殊人群管理记录表表5.10-36个月儿童健康管理记录表表5.1.1儿童健康管理随访表表5.1.1.1新生儿随访表性别1男2女□出生日期年月日家庭住址家庭电话父亲姓名：职业：联系电话：出生：年既往史：1无2有□过敏史：1无2有□母亲姓名：职业：联系电话：出生：年既往史：1无2有□过敏史：1无2有□妊娠周数：周妊娠期疾病：1糖尿病2妊高征3子痫4其它□生产地点：产时情况：1顺产2头吸3产钳4剖腹5双胎6臀位7其它□新生儿出生体重：g出生身长：cm体温呼吸次/分钟 脉搏次/分钟 面色1红润2黄染3其它□前囟 cm×cm后囟1闭合2未闭眼 1未见异常2异常□上肢肌张力1正常2异常□耳 1未见异常2异常□下肢肌张力1正常2异常□口腔1未见异常2异常□颈部包块1无2有□鼻 1未见异常2异常□皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其它□胸部1未见异常2异常□外生殖器1未见异常2异常□腹部1未见异常2异常□髋关节脱位检查1通过2未通过□脐带：1未脱2脱落3脐部有渗出4其它脊柱：1未见异常2异常□原始反射：1引出2未引出□母乳喂养1纯母乳2混合3人工□转诊1无2有原因：地点：结论1正常2异常指导1未做□2已做检查日期：检查医生：下次检查时间：下次检查地点：填表说明：编号：为新生儿建立一份健康档案，此编号为孩子的个人健康档案编号。妊娠周数：指此次分娩时目前的妊娠周数。体温、呼吸、脉搏：有必要时测量。查体：根据查体结果填写，正常在正常上划“√”，并将对应的序号填入□内，异常填写异常内容。39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理姓名：编号□□-□□□□□表5.1.1.20-4个月随访表满月随访二个月随访三个月随访四个月随访评估日期年月日年月日年月日年月日发育状况体重kg（上中下）Kg（上中下）kg（上中下）kg（上中下）身长cm（上中下）Cm（上中下）cm（上中下）cm（上中下）综合评价1正常□2异常1正常□2异常1正常□2异常1正常□2异常头及头围cm――――――――1枕秃2颅软化□cm1枕秃2颅软化□体格检查面色1红润2黄染3其它1红润2黄染3其它1红润2黄染3其它1红润2黄染3其它皮肤1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常前囟cm×cmCm×cmcm×cmcm×cm眼1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常口腔及牙齿1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常，2异常牙颗胸部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常脐部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常上肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常下肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常外生殖器1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常髋关节脱位1通过2未通过1通过2未通过1通过2未通过1通过2未通过原始反射1未消失2消失1未消失2消失1未消失2消失1未消失2消失户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素DIU/日IU/日IU/日IU/日发育评估视力1通过2未通过1通过2未通过1通过2未通过1通过2未通过听力1通过2未通过1通过2未通过1通过2未通过1通过2未通过语言/社交1通过2未通过1通过2未通过1通过2未通过1通过2未通过行为1通过2未通过1通过2未通过1通过2未通过1通过2未通过两次评估间患病情况1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他结论1正常2异常1正常2异常1正常2异常1正常2异常转诊1无2有原因地点1无2有原因地点1无2有原因地点1无2有原因地点指导1未做2已做1未做2已做1未做2已做1未做2已做检查医生下次检查日期年月日年月日年月日年月日39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理姓名：编号□□-□□□□□表5.1.1.35-12个月随访表五个月随访六个月随访八个月随访十二个月随访评估日期年月日年月日年月日年月日发育状况体重kg（上中下）Kg（上中下）kg（上中下）kg（上中下）身长cm（上中下）Cm（上中下）cm（上中下）cm（上中下）综合评价1正常2异常1正常2异常1正常2异常1正常2异常头围――――cm―――cm体格检查面色1红润2黄染3其它1红润2黄染3其它1红润2黄染3其它1红润2黄染3其它皮肤1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常前囟cm×cmCm×cmcm×cmcm×cm眼1正常2异常1正常2异常1正常2异常1正常2异常耳1正常2异常1正常2异常1正常2异常1正常2异常口腔/牙齿1未见异常2异常牙颗1未见异常2异常牙颗1未见异常2异常牙颗1未见异常2异常牙颗胸部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常佝偻病症状1无2夜惊3多汗4烦躁1无2夜惊3多汗4烦躁1无2夜惊3多汗4烦躁1无2夜惊3多汗4烦躁佝偻病体征1颅骨软化2方颅3枕秃4肋串珠5肋外翻6肋软骨沟7鸡胸8手镯9“O”腿、10“X”腿1颅骨软化2方颅3枕秃4肋串珠5肋外翻6肋软骨沟7鸡胸8手镯9“O”腿、10“X”腿1颅骨软化2方颅3枕秃4肋串珠5肋外翻6肋软骨沟7鸡胸8手镯9“O”腿、10“X”腿1颅骨软化2方颅3枕秃4肋串珠5肋外翻6肋软骨沟7鸡胸8手镯9“O”腿、10“X”腿外生殖器1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常髋关节1通过2未通过1通过2未通过1通过2未通过1通过2未通过血红蛋白――――1未查2已查g/L1未查2已查g/L1未查2已查g/L户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素DIU/日IU/日IU/日IU/日发育评估视力1通过2未通过1通过2未通过1通过2未通过1通过2未通过听力1通过2未通过1通过2未通过1通过2未通过1通过2未通过语言/社交1通过2未通过1通过2未通过1通过2未通过1通过2未通过行为1通过2未通过1通过2未通过1通过2未通过1通过2未通过两次评估间患病情况1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他结论1正常2异常1正常2异常1正常2异常1正常2异常转诊1无2有原因地点1无2有原因地点1无2有原因地点1无2有原因地点指导1未做2已做1未做2已做1未做2已做1未做2已做检查医生下次检查日期年月日年月日年月日年月日39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理姓名：编号□□-□□□□□表5.1.1.415-30个月随访表十五个月随访十八个月随访二十四个月随访三十个月随访评估日期年月日年月日年月日年月日发育状况体重kg（上中下）kg（上中下）kg（上中下）kg（上中下）身长cm（上中下）cm（上中下）cm（上中下）cm（上中下）综合评价1正常2异常1正常2异常1正常2异常1正常2异常头围――――――――cm――――体格检查面色1红润2黄染3其它1红润2黄染3其它1红润2黄染3其它1红润2黄染3其它皮肤1正常2异常1正常2异常1正常2异常1正常2异常前囟1闭合2未闭cm×cm1闭合2未闭cm×cm1闭合2未闭cm×cm1闭合2未闭cm×cm眼未见异常异常未见异常异常未见异常异常未见异常异常耳未见异常异常未见异常异常未见异常异常未见异常异常口腔/牙齿未见异常异常牙颗未见异常异常牙颗未见异常异常牙颗未见异常异常牙颗胸部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常步态1正常2异常1正常2异常1正常2异常1正常2异常佝偻病体征1方颅2枕秃 3肋串珠 4肋外翻 5肋软骨沟 6鸡胸 7手镯8“O”腿、9“X”腿1方颅2枕秃 3肋串珠 4肋外翻 5肋软骨沟 6鸡胸 7手镯8“O”腿、9“X”腿1方颅2枕秃 3肋串珠 4肋外翻 5肋软骨沟 6鸡胸 7手镯8“O”腿、9“X”腿――――血铅筛查1未做2已做：1正常2异常1未做2已做：1正常2异常1未做2已做：1正常2异常1未做2已做：1正常2异常血红蛋白1未查2已查g/L1未查2已查g/L1未查2已查g/L1未查2已查g/L户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素DIU/日IU/日IU/日IU/日发育评估视力1通过2未通过1通过2未通过1通过2未通过1通过2未通过听力1通过2未通过1通过2未通过1通过2未通过1通过2未通过语言/社交1通过2未通过1通过2未通过1通过2未通过1通过2未通过行为1通过2未通过1通过2未通过1通过2未通过1通过2未通过两次评估间患病情况1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他结论1正常2异常1正常2异常1正常2异常1正常2异常转诊1无2有原因地点1无2有原因地点1无2有原因地点1无2有原因地点指导1未做2已做1未做2已做1未做2已做1未做2已做检查医生下次检查日期年月日年月日年月日年月日39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理姓名：编号□□-□□□□□表5.1.1.5儿童健康管理随访表（第36个月）评估日期年月日一般情况面色1红润2黄染3异常精神1正常2异常营养1正常2异常体格发育身长cm（上中下）体重kg（上中下）牙齿|体格发育评价1正常2异常1正常2异常1正常2异常体格检查眼1未见异常2异常耳1未见异常2异常口腔1未见异常2异常心1未见异常2异常肺1未见异常2异常肝脾1未见异常2异常四肢1正常2异常步态：1正常2异常发育评估视力1通过2未通过听力1通过2未通过语言1正常2异常活动1正常2异常心理1正常2异常其它1正常2异常幼儿期患病情况1无2肺炎次3麻疹4贫血5营养不良6严重腹泻次7佝偻病8严重外伤9其它1次10其它2次□/□/□/□/□/□□/□/□过敏史1无2有□其他结论1正常2异常转诊1无2有原因地点指导1未做2已做检查医生填表说明：每次婴幼儿前来接受健康时，医生应按照相应月龄的管理内容进行询问和评估，并填写相应记录。在相应位置上划“√”,有异常需如实记录。身高、体重等栏目填写具体数值。前囟：闭合后，可不再填写此项。两次评估间患病情况：若有，填写具体患病情况和次数。结论：根据评估结果，填写正常或异常，若异常，填写具体问题。转诊：根据规范要求，是否给出家长转诊建议，若有，填写原因及转诊地点。指导：根据孩子和家长目前存在的问题给予针对性健康指导，对下次检查前的孩子发育情况给予必要的健康教育。简要记录指导内容。记录此次检查日期，检查医生签字，并告知家长下次检查的时间、地点。39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理姓名：编号□□-□□□□□39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理表5.1.2儿童生长监测图表5.1.2.1男孩生长监测图体重Kg月龄（岁）（岁）（岁）（岁）年龄（岁）男孩年龄别体重0 -5岁（z分值）姓名：编号□□-□□□□□39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理（岁）年龄（岁）（岁）（岁）（岁）月龄身长/身高cm男孩年龄别身长/身高0 -5岁（z分值）39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理 姓名：编号□□-□□□□□表5.1.2.2女孩生长监测图（岁）（岁）（岁）（岁）月龄体重Kg（岁）年龄女孩年龄别体重0 -5岁（z分值）39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理 姓名：编号□□-□□□□□月龄身长/身高cm年龄（岁）（岁）（岁）（岁）（岁）女孩年龄别身长/身高0 -5岁（z分值）39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理填表说明：在图上用点记录每月孩子的体重和身长（身高），当点连成线后可以反映孩子的生长发育情况，线条平坦应引起警惕，体重线条向下倾斜说明孩子生长发育有问题，应到医院检查。同时还要时刻注意孩子身高的增长速度39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理姓名：编号□□-□□□□□表5.1.3婴儿期饮食情况记录月龄饮食0123456789101112母乳维生素D(IU)奶粉清水米粉/糕菜泥/果泥粥//面条碎菜/水果蛋黄蛋羹肉类日常饮食填表说明：每次进行健康管理时，应按次序询问孩子目前是否在进食相应的食物，至孩子满周岁时为止，在目前正在食用的食物上划“√”。39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理姓名：编号□□-□□□□□表5.1.4预防接种信息登记表儿童身份证号：出生证号：儿童性别：出生日期：年月日出生医院：1县级以上2乡级3村级4家中监护人姓名：联系电话：相应传染病患病情况：(1)病名发病时间年月日(2)病名发病时间年月日儿童过敏史：预防接种异常反应史：接种禁忌证：迁入时间：年月日迁出时间：年月日迁出原因：建卡日期：年月日建卡单位：建卡人：疫苗与剂次免疫类型接种日期疫苗批号疫苗规格接种剂量疫苗效期疫苗厂家接种单位接种者卡介苗基础乙肝疫苗1基础2基础3基础脊灰疫苗1基础2基础3基础4加强百白破疫苗1基础2基础3基础4加强白破疫苗加强麻疹疫苗1基础2加强其他1其他2其他3其他4其他5其他639 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理姓名：编号□□-□□□□□表5.2孕产妇健康管理记录表表5.2.1基本情况表住院号本人年龄户口本市外地丈夫姓名丈夫年龄胎次产次联系电话丈夫电话户口地址产后休养地址末次月经年月日预产期年月日建册日期年月日建册孕周表5.2.2第一次产前保健服务记录日期孕周身高（cm）体重(kg)BMI指数血压心脏听诊肺部听诊妇科检查外阴：阴道：宫颈：子宫：附件：实验室检查血常规尿常规肝肾功能白带梅毒筛查结果HIV结果39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理姓名：编号□□-□□□□□表5.2.3初筛分类表项目内容有无妇产科病史不良产史及不孕史出生缺陷和先天残疾儿史生殖道手术史本次妊娠年龄>35或<18身高<1.45m或躯体残疾体重BMI指数>24阴道出血现患或曾患高血压、心、肝、肾、肺病及糖尿病等内分泌疾病，精神神经疾病，传染性疾病家属史高血压、糖尿病遗传性疾病传染病初检结果异常血色素<10g/L，血常规异常尿常规有异常梅毒筛查（RPR）阳性肝肾功能异常生殖道畸形、妇科肿瘤心肺听诊异常备注：有斜体字项目阳性者需急转至上级医院。39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理姓名：编号□□-□□□□□表5.2.4第二、三次产前保健服务记录项目第二次产前保健服务检查日期：年月日孕周第三次产前保健服务检查日期：年月日孕周主诉体重：BMI：产科检查宫高腹围胎心血压尿蛋白处理1.保健指导卫生、营养、心理胎教体操卫生、营养、心理自我监护母乳喂养分娩准备2.预约转院作相关检查、追访结果、进行记录16-20周唐氏筛查20～24周B超24～28周血糖筛查3.发现问题转诊转诊指征：转诊指征：下次检查时间随访医生签名39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理姓名：编号□□-□□□□□表5.2.5产后访视记录表产妇情况新生儿情况一般情况（生理、心理）体温：一般情况：体温：前囟：血压（必要时）皮肤：乳房眼、耳、鼻、口：恶露脐部：子宫心肺听诊：伤口臀部：其他四肢：体重：产褥期保健指导新生儿护理指导一般指导婴儿沐浴指导心理指导督促听力筛查有问题的新生儿进行复查；梅毒（RPR）筛查阳性者的复查。营养指导预约婴儿预防接种及满月时转儿保门诊随访管理。母乳喂养指导其它产后访视日期年月日访视者签名39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理姓名：编号□□-□□□□□表5.2.6产后42天产妇健康检查记录表健康检查日期年月日检查者签名健康检查一般情况（生理、心理）血压（必要时）乳房恶露子宫伤口其他处理：1.已恢复正常者可以结案2.尚未恢复正常者需转诊3.保健指导计划生育性保健坚持纯母乳喂养4个月39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理姓名：编号□□-□□□□□表5.3结核病病例管理记录表表5.3.1结核病患者管理前后记录表项目管理前管理后症状1咳嗽2咳痰3发热4乏力5食欲不振6盗汗7其它□/□/□/□/□/□/□1咳嗽2咳痰3发热4乏力5食欲不振6盗汗7其它□/□/□/□/□/□/□体征身高m身高m体重Kg体重KgBMIKg/m2BMIKg/m2腰围cm腰围cm臀围cm臀围cm腰臀比腰臀比并存临床状况1自发性气胸2慢性肺源性心脏病3肾脏疾病4耳部疾病5眼部疾病6肝脏疾病7糖尿病8矽肺9艾滋病10其它□/□/□/□/□/□/□/□/□/□1自发性气胸2慢性肺源性心脏病3肾脏疾病4耳部疾病5眼部疾病6肝脏疾病7糖尿病8矽肺9艾滋病10其它□/□/□/□/□/□/□/□/□/□生活方式吸烟是□支/天 否□吸烟是□支/天 否□饮酒是□两/天 否□饮酒是□两/天 否□体育锻炼次/周分钟/次体育锻炼次/周分钟/次营养情况合理□基本合理□不合理□营养情况合理□基本合理□不合理□心理状况紧张□抑郁□焦虑□其它□心理状况紧张□抑郁□焦虑□其它□遵医行为良好□ 一般□ 差□遵医行为良好□ 一般□ 差□实验室检查血 糖项目结果：血 糖项目结果：肝功能GPT肝功能GPT血常规Hbg/LWBC/LPLT/L其它血常规Hbg/LWBC/LPLT/L其它尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其它尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其它痰涂片痰培养痰涂片痰培养X线胸片X线胸片其他其他用药化疗方案化疗方案依从性依从 □不依从 □依从性依从 □不依从 □初诊日期治疗结果治愈□完成治疗□结核死亡□非结核死亡□失败□丢失□迁出□其它□始治日期医生签名医生签名39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理姓名：编号□□-□□□□□表5.3.2结核病患者随访表 随访时间项目年月日年月日年月日症状：0.没有症状1.咳嗽咳痰2.恶心厌食3.腹胀腹痛4.呼吸困难5.头痛头晕6.失眠 7.咯血其它：其它：其它：体征体重Kg／／／BMI／／／其他生活方式指导吸烟 / 支/天 / 支/天 / 支/天饮酒 / 两/天 / 两/天 / 两/天运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次营养／／／环境／心理调整／／／遵医行为1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差相关检查 用药情况化疗方案用法1每日2间歇1每日2间歇1每日2间歇服药依从性1依从 2不依从1依从 2不依从1依从 2不依从其它药物1用法1每日次mg/次每日次mg/次每日次mg/次其它药物2用法2每日次mg/次每日次mg/次每日次mg/次其它药物3用法3每日次mg/次每日次mg/次每日次mg/次药物不良反应1无2有1无2有1无2有转诊科别原因下次随访时间随访医生签名39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理结核病患者随访表（背面）月份日期年月年月年月随访方式1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话1234567891011121314151617181920212223242526272829303139 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理姓名：编号□□-□□□□□表6其它表格表6.1暂时性健康问题接诊记录填写内容：①接诊日期（年月日）；②就诊者的主观资料（主诉、咨询问题和卫生服务要求等）；③就诊者的客观资料（查体、实验室检查、影像检查等结果）；④评估（根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象或疾病诊断或健康问题评估）；⑤在评估基础上，制定的处置计划（包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等）。39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理医生签字：39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理姓名：编号□□-□□□□□表6.2会诊记录填写内容：主要会诊原因（病人的主要情况）、会诊医生及其所在医院、会诊意见等会诊医生：责任医生：会诊日期：年月日39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理姓名：编号□□-□□□□□表6.3转诊记录表转出存根粘贴处转（出）诊单第一联、回执单第二联转回存根粘贴处转（回）诊单第二联、回执单第一联39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理表6.4双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------表6.4.1社区卫生服务双向转诊（转出）单医院：第一联社区卫生服务中心存留现有我社区患者因病情需要，需转入贵院，请予以接诊。请接诊医生填写回执单，交我中心双向转诊管理办公室。患者性别年龄家庭住址联系电话初步诊断转诊目的主要现病史：主要既往史：主要检查结果：已施处置：经治医生（签字）：联系电话：社区卫生服务中心（转诊章）年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------回执单社区卫生服务中心：第二联社区卫生服务中心存留贵社区患者性别年龄，于年月日因病情需要，已转入我院科床，病案号此致接诊医生（签字）：联系电话：医院（转诊章）年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------表6.4.2社区卫生服务双向转诊（回转）单社区卫生服务中心：第二联社区卫生服务中心存留现有贵社区患者因病情需要，现转回贵中心，请予以接诊。请接诊医生填写回执单，交我院双向转诊管理办公室。诊断结果门诊（住院）病案号疾病编码/处置编码/主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：经治医生（签字）：联系电话：医院（转诊章）年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------第一联社区卫生服务中心存留回执单医院：我社区患者性别年龄，已于年月日因病情需要转回我中心，患者健康档案号此致接诊医生（签字）：联系电话：社区卫生服务（转诊章）年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理附件二社区居民常见疾病编码类序ICD-10编码疾病类别与名称AA00.9 传染性疾病霍乱 A01.0 伤寒 A01.4 副伤寒 A02.0 沙门氏菌肠道感染 A02.9 沙门氏菌感染 A03.9 痢疾(细菌性) A04.9 肠道感染 A05.9 细菌性食物中毒 A06.0 肠道阿米巴病 A06.7 皮肤阿米巴病 A16.2 肺结核 A16.5 结核性胸膜炎 A16.5 结核性胸腔积液 A16.9 结核病 A27.9 钩端螺旋体病 A33 新生儿破伤风 A34 产妇破伤风 A35 破伤风 A41.9 败血症 A49.9 菌血症 A50.9 先天性梅毒 A51.9 一期梅毒 A52.9 晚期梅毒 A54.0 淋球菌性阴道炎 A54.9 淋病 A63.0 尖锐湿疣 A64 性传播疾病 A83.0 流行性乙型脑炎 A86 病毒性脑炎 A87.9 病毒性脑膜炎 A98.5+N08.0* 流行性出血热BB02.9 带状疱疹 B05.9 麻疹 B15.9 甲型病毒性肝炎 B16.9 乙型病毒性肝炎 B17.1 丙型病毒性肝炎 B17.2 戊型病毒性肝炎B18.9 慢性病毒性肝炎 B18.9 慢性迁延性病毒性肝炎 B24 艾滋病 B24 艾滋病 B26.9 流行性腮腺炎 B30.9 流行性结膜炎 B37.0 鹅口疮 B37.3 霉菌性阴道炎 B49 真菌感染 B54 疟疾 B65.9 血吸虫病 B90.9 陈旧性肺结核39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理类序ICD-10编码疾病类别与名称 B91 脊髓灰质炎后遗症CC11.9 恶性肿瘤鼻咽癌 C15.9 食管癌 C16.9 胃癌 C18.9 结肠癌 C20 直肠癌 C22.9 肝癌 C23 恶性肿瘤胆囊癌 C25.9 胰腺癌 C32.9 喉癌 C34.9 肺癌 C44.9 皮肤癌 C50.9 乳腺癌 C53.9 子宫颈癌 C55 子宫癌 C56 卵巢癌 C57.0 输卵管癌 C61 前列腺癌 C64 肾癌 C67.9 膀胱癌 C81.9 何杰金氏病 C85.9 恶性淋巴瘤 C85.9 淋巴瘤 C90.0 多发性骨髓瘤 C92.0 急性粒细胞性白血病 C92.1 慢性粒细胞性白血病 C95.9 白血病DD26.9 良性肿瘤子宫良性肿瘤 D33.0 脑良性肿瘤D50.0 血液系统疾病失血性贫血D50.9 缺铁性贫血 D53.9 营养性贫血 D58.9 溶血性贫血 D61.9 再生障碍性贫血 D64.9 贫血 D69.0 过敏性紫癜 D69.4 血小板减少性紫癜EE03.9 内分泌代谢性疾病甲状腺机能减退 E04.9 结节性甲状腺肿 E05.9 甲状腺机能亢进 E10.9 1型糖尿病 E11.9 2型糖尿病 E14.9 糖尿病 E16.8 代谢综合征 E46 营养不良 E78.5 高脂血症 E78.9 脂质代谢异常 E83.3 维生素D缺乏性佝偻病FF03 精神神经系统疾病老年性痴呆 F20.9 精神分裂症 F32.9 抑郁症 F41.4 焦虑症 F44.9 癔病 F44.9 癔症 F45.2 疑病症39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理类序ICD-10编码疾病类别与名称 F45.3 肠激惹综合征 F48.0 神经衰弱 F51.0 失眠症GG03.9 脑膜炎 G20 帕金森病 G40.9 癫痫 G40.9 癫痫 G43.9 偏头痛 G44.1 神经性头痛 G44.1 血管神经性头痛 G44.1 血管性头痛 G45.0 精神神经系统疾病椎基底动脉供血不足 G45.9 短暂性脑缺血G47.0 失眠 G47.3 睡眠呼吸暂停综合征 G50.0 三叉神经痛 G51.0 面神经麻痹G62.9急性感染性多发性神经炎 G81.9 偏瘫 G93.1 肺性脑病HH10.3 眼科疾病急性结膜炎 H10.4 慢性结膜炎 H25.9 老年性白内障 H26.2 青光眼性白内障 H35.0 高血压性视网膜病 H35.6 眼底出血 H35.9 眼底病变 H40.0 眼压过高 H40.1 开角型青光眼 H40.2 闭角型青光眼 H40.9 青光眼 H44.1 感染性眼病 H60.9 耳鼻喉科疾病外耳道炎 H66.4 化脓性中耳炎 H66.9 中耳炎 H81.4 中枢性眩晕 H90.5 感觉神经性耳聋 H91.1 老年性耳聋 H91.9 耳聋 H93.1 耳鸣II00 心血管疾病风湿热 I05.1 风湿性二尖瓣闭锁不全 I05.2 二尖瓣狭窄关闭不全 I06.1 风湿性主动脉瓣闭锁不全 I06.2 风湿性主动脉瓣狭窄伴闭锁不全 I07.0 风湿性三尖瓣狭窄 I08.9 风湿性联合瓣膜病 I09.9 慢性风湿性心脏病 I10 高血压 I11.9 高血压性心脏病 I12.0 高血压性肾衰竭 I12.9 高血压性肾脏病I12.9 肾小动脉硬化 I15.1 肾性高血压 I20.0 不稳定性心绞痛39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理类序ICD-10编码疾病类别与名称 I20.8 劳力型心绞痛 I20.9 心绞痛 I21.0 急性前壁心肌梗死 I21.1 急性膈面心肌梗死I21.2 急性侧壁心肌梗死 I21.2 急性前壁下壁心肌梗死 I21.3 急性心肌梗死 I21.4 急性心内膜下梗塞 I25.1 冠心病 I25.2 陈旧性心肌梗死 I27.9 肺源性心脏病 I42.9 心肌病 I45.6 预激综合征 I46.1 心源性猝死 I46.9 心血管疾病呼吸心跳骤停 I48 心房颤动 I49.9 心律失常 I50.1 左心衰竭 I50.9 心力衰竭 I60.9 脑血管疾病蛛网膜下腔出血 I61.9 高血压脑出血 I61.9 脑出血 I63.9 多发性脑梗塞 I63.9 脑梗塞 I63.9 腔隙性脑梗塞 I64 脑血管意外 I66.9 脑血栓形成 I67.4 高血压性脑病 I67.5 烟雾病 I67.8 急性脑血管病 I67.8 脑动脉供血不足 I67.9 脑血管病 I69.1 脑出血后遗症 I69.3 脑梗塞后遗症 I70.8 其他循环系统疾病视网膜动脉硬化 I83.9 大隐静脉曲张I83.9 下肢静脉曲张 I84.1 混合痔 I84.2 内痔 I84.5 外痔 I85.9 食管胃底静脉曲张 I88.1 慢性淋巴结炎 I88.9 淋巴结炎 I95.9 低血压JJ00 呼吸系统疾病病毒性感冒 J00 胃肠型感冒J02.9 咽炎 J03.9 急性扁桃体炎 J04.0 急性喉炎 J04.1 急性气管炎 J06.0 急性咽喉炎 J06.9 上呼吸道感染 J11.1 流行性感冒 J15.7 支原体性肺炎 J15.9 细菌性肺炎39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理类序ICD-10编码疾病类别与名称 J18.0 支气管肺炎(小叶性肺炎) J18.9 非典型肺炎 J18.9 肺炎 J20.9 急性支气管炎 J21.9 喘息性气管炎 J22 急性下呼吸道感染 J31.0 鼻炎 J31.2 慢性咽炎 J32.9 鼻窦炎 J35.0 慢性扁桃体炎 J37.0 慢性咽、喉炎 J37.0 慢性咽喉炎 J37.1 慢性喉气管炎 J40 支气管炎 J42 慢性气管炎 J42 慢性支气管炎 J43.9 老年性肺气肿 J44.0 呼吸系统疾病慢性喘息性支气管炎伴肺部感染 J44.1 慢性喘息性支气管炎急性发作 J44.8 慢性喘息性支气管炎J44.9 慢性阻塞性肺病 J45.0 过敏性哮喘 J45.9 支气管哮喘 J47 支气管扩张 J93.1 自发性气胸 J94.8 胸腔积液 J96.9 呼吸衰竭 J98.1 肺不张 J98.4 肺部感染KK04.0 消化系统疾病急性牙髓炎 K05.3 慢性牙周炎 K12.0 复发性口腔溃疡 K20 食管炎K21 反流性食管炎 K25.9 胃溃疡 K26.3 急性十二指肠溃疡 K26.9 十二指肠溃疡 K27.9 消化性溃疡 K29.1 急性胃炎 K29.3 浅表性胃炎 K29.4 萎缩性胃炎 K29.5 慢性胃炎 K35.9 急性阑尾炎 K36 慢性阑尾炎 K40.9 腹股沟疝 K40.9 腹股沟斜疝 K40.9 腹股沟直疝 K41.9 股疝 K50.0 节段性小肠炎 K50.1 大肠节段性肠炎 K52.2 小儿腹泻 K52.9 肠炎 K52.9 急性肠炎 K52.9 慢性肠炎 K56.7 肠梗阻39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理类序ICD-10编码疾病类别与名称 K74.6 肝炎后肝硬变 K74.6 肝硬变 K80.1 胆囊炎伴胆石症 K80.2 胆石症K80.5 胆绞痛 K81.0 急性胆囊炎 K81.1 慢性胆囊炎 K82.0 梗阻性黄疸 K83.0 急性胆管炎 K85 急性胰腺炎 K86 慢性胰腺炎 K92.9 胃肠功能紊乱LL08.9 感染性疾病软组织感染 L25.9 接触性皮炎 L30.9 湿疹 L50.9 荨麻疹MM06.3 骨科疾病类风湿关节炎 M10.9 痛风 M17.9 膝骨关节病 M19.9 骨关节病M19.9 骨科疾病骨关节炎 M32.9 系统性红斑狼疮 M35.0 干燥综合征 M35.9 结缔组织病 M43.6 落枕 M45 强直性脊柱炎 M47.8 颈心综合症 M47.8 颈椎病 M47.9 脊柱骨关节病 M48.0 椎管狭窄 M48.9 腰椎病 M50.2 颈椎间盘脱出 M51.2 腰椎间盘脱出 M54.5 腰肌劳损 M75.0 肩关节周围炎 M79.0 风湿病 M80.9 骨质疏松症 M89.3 骨质增生NN00.9 泌尿系统疾病急性肾炎 N03.9 慢性肾炎 N04.9 肾病综合征 N05.9 肾小球肾炎 N05.9 肾炎N10 急性肾盂肾炎 N11.9 慢性肾盂肾炎 N12 肾盂肾炎 N13.3 肾积水 N13.4 输尿管积水 N13.5 输尿管狭窄 N17.9 急性肾功能衰竭 N18.9 慢性肾功能衰竭 N19 尿毒症 N19 肾功能不全 N20.0 肾结石 N20.1 输尿管结石39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理类序ICD-10编码疾病类别与名称 N20.9 泌尿系结石 N21.0 膀胱结石 N23 肾绞痛 N30.0 急性膀胱炎 N30.2 慢性膀胱炎 N30.9 膀胱炎 N31.9 神经源性膀胱N34.2 尿道炎 N39.0 泌尿道感染N39.3 张力性尿失禁 N40 前列腺增生 N41.0 急性前列腺炎 N41.1 慢性前列腺炎 N41.9 前列腺炎 N43.3 鞘膜积液 N45.9 附睾-睾丸炎 N60.1 妇科疾病慢性乳腺炎 N60.2 乳腺纤维囊性增生 N60.2 乳腺腺病 N61 急性乳腺炎 N62 乳腺增生 N70.0 急性附件炎 N70.1 慢性附件炎 N70.9 妇科疾病卵巢炎 N70.9 输卵管炎 N71.0 急性子宫内膜炎 N71.1 慢性子宫内膜炎N72 急性子宫颈炎 N72 慢性子宫颈炎 N73.0 女性急性盆腔炎 N73.1 女性慢性盆腔炎 N73.3 女性急性盆腔腹膜炎 N73.4 女性慢性盆腔腹膜炎 N76.0 阴道炎 N76.1 慢性阴道炎 N80.3 子宫腺肌瘤 N80.8 子宫内膜异位症 N80.9 子宫内膜异位 N81.1 阴道脱垂 N81.2 子宫颈脱垂 N81.4 子宫脱垂 N81.4 子宫阴道脱垂 N92.6 月经失调 N93.8 功能[障碍]性子宫出血 N94.6 痛经 N95.1 更年期综合征OO00.9 产科疾病异位妊娠 O03.9 自然流产 O04.9 人工流产O04.9 药物流产 O08.1 流产后延迟出血O10.9 妊娠合并高血压 O12.0 妊娠水肿 O13 轻度妊娠中毒症 O13 妊娠高血压综合症39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理类序ICD-10编码疾病类别与名称 O14.0 中度妊娠中毒症 O14.1 重度妊娠中毒症 O14.9 先兆子痫 O20.0 先兆流产 O21.0 妊娠剧吐 O42.9 胎膜早破 O48 过期妊娠 O60 早产 O62.3 急产 O66.9 梗阻性分娩 O72.1 产后出血O80.9 正常分娩 O81.3 产钳分娩 O82.9 剖腹产 O83.1 臀位分娩 O86.4 产后发热 O86.4 产褥期感染PP07.0 新生儿疾病早产低体重儿 P07.3 早产儿 P15.9 产伤 P20.9 胎儿宫内缺氧 P21.9 新生儿窒息 P22.1 新生儿湿肺 P23.9 新生儿肺炎 P38 新生儿脐炎 P39.1 新生儿结膜炎 P55.9 新生儿疾病新生儿溶血症 P59.3 新生儿母乳性黄疸 P59.9 新生儿黄疸 P78.3 新生儿腹泻 P83.8 新生儿湿疹QQ11.2 先天性疾病眼发育不全 Q12.0 先天性白内障 Q15.0 发育性青光眼 Q17.9 先天性耳畸形 Q21.3 法乐氏四联症 Q24.0 右位心 Q24.9 先天性心脏病Q36.9 唇裂 Q37.9 腭裂伴唇裂 Q43.1 先天性巨结肠 Q53.9 隐睾 Q83.1 副乳腺 Q87.4 马凡氏综合征 Q89.9 先天性畸形RR00.0 常见症状和体征心动过速 R00.1 窦性心动过缓 R02 皮肤坏疽 R04.0 鼻出血(鼻衄) R04.2 咯血R06.0 胸闷 R06.5 打鼾 R06.6 呃逆 R07.2 心前区疼痛 R07.4 胸痛39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理类序ICD-10编码疾病类别与名称 R09.0 窒息 R09.1 胸膜炎 R09.2 多脏器功能衰竭 R09.2 呼吸骤停 R10.3 下腹痛 R10.4 腹痛 R11 呕吐 R13 咽下困难 R15 大便失禁 R16.0 肝大 R16.1 脾大 R16.2 肝脾肿大 R17 黄疸 R18 腹水 R19.0 腹部肿物 R19.5 大便潜血 R20.8 肢体麻木 R21 皮疹 R25.8 手足徐动症 R27.0 共济失调 R31 血尿 R32 尿失禁 R33 尿潴留 R39.2 肾前尿毒症 R40.0 嗜睡R40.2 昏迷 R40.2 意识丧失 R42 眩晕 R43.0 常见症状和体征嗅觉丧失 R44.0 听幻觉 R44.1 幻视 R50.9 不明原因发热 R51 头痛 R55 晕厥R56.0 高热惊厥 R57.0 心源性休克 R57.1 失血性休克 R57.8 感染中毒性休克 R59.9 淋巴结肿大 R60.9 水肿 R63.0 食欲不振 R63.1 多饮 R63.2 营养过度 R68.8 诊断不明疾病 R70.1 高粘稠血症 R73.0 糖耐量异常 R80 蛋白尿 R82.0 乳糜尿 R82.3 血红蛋白尿 R94.3 心电图异常 R94.4 肾功能异常 R94.5 肝功能异常 R94.6 低T3综合征 R96.0 猝死SS06.9 颅内损伤39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理类序ICD-10编码疾病类别与名称TT14.2 骨折 T14.3 扭伤 T14.3 脱位 T14.5 血管损伤 T30.0 烧伤ZZ00.1 常用处置常规儿童健康检查 Z01.0 眼和视觉的检查 Z01.1 耳和听觉的检查 Z01.2 牙科检查 Z01.4 妇科检查 Z08.0 恶性肿瘤手术后随诊检查 Z08.2 恶性肿瘤化疗后检查Z08.7 恶性肿瘤联合治疗后随诊检查 Z09.0 手术后随诊检查 Z22.4 性病病原携带者 Z22.5 乙肝病毒携带者 Z22.6 HIV（人类免疫缺陷病毒）携带者 Z34.9 妊娠监督Z51.1 恶性肿瘤化疗 Z54.0 外科手术后恢复期 Z54.1 放射治疗后恢复期 Z54.2 化学治疗后恢复期 Z54.7 联合治疗后恢复期39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理附件三居民健康档案信息卡居民健康档案信息卡（正面）姓名性别出生日期家庭健康档案编号□□-□□□□个人健康档案编号□□-□□□□□血型□A□B□O□AB特殊血型□Rh阴性□Rh阳性□高血压□糖尿病□脑卒中□冠心病□COPD□儿童哮喘□结核病□其他疾病过敏史居民健康档案信息卡（反面）家庭住址家庭电话紧急情况联系人联系人电话所属社区卫生服务中心（站）联系电话责任医生或护士联系电话其他说明39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理参考文献[1]梁万年.全科医学概论(第2版)[M].北京:人民卫生出版社,2006.[2]上海市卫生局.上海市社区卫生服务信息管理系统基本功能规范（试行）[Z].上海:上海市卫生局,2004.[3]卫生部统计信息中心.社区卫生信息技术标准研究技术文件汇编之二健康档案篇[Z].北京:卫生部统计信息中心,2006.[4]吴凡.居民健康档案在社区卫生服务中的作用[J].上海预防医学,2000,12(5):240-242.[5]鲍勇.社区卫生服务中社区诊断与健康档案管理工作的完善[J].中国全科医学,2005,8(17):461-1462.[6]PetrieJ,McIntyreN.TheProblemOrientedMedicalRecord:itsuseinhospitals,generalpracticeandmedicaleducation[M].Edinburgh:ChurchillLivingstone,1979.[7]王勤荣.社区居民健康档案的建立（一）~（十六）[J].中国社区医师,2002-2003.[8]韩艳,常旭红,战恺.社区医疗健康档案的建立与管理[J].山西档案,2004,(4):46-47.[9]陈春涛,程茂金.社区卫生服务信息系统之健康档案研究[J].中国全科医学,2001,4(5):69-370.[10]周兰萍.谈社区居民个人健康档案的完整性[J].中国初级卫生保健,2002,16(11):25.[11]中国社区卫生服务网.全科医疗健康档案[EB/OL].http://www.chscn.com/club/archiver/?tid-15661.html,2007–08–03.39 社区卫生服务技术规范居民健康档案管理版权声明本书由卫生部妇幼保健与社区卫生司、中国社区卫生协会、首都儿科研究所授权在项目区应用。其版权和最终解释权归卫生部妇幼保健与社区卫生司、中国社区卫生协会、首都儿科研究所所有。未经同意，任何人不得复制、抄袭或转载本书全部或部分内容，或应用本书内容从事其它商业活动为侵害著作权人及相关权益人之行为。特此声明！39
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