缺血性卒中诊治三重奏.ppt

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1、缺血性卒中诊治三重奏危险因素、病因和发病机制病因诊断头痛/呕吐颅压增高其他病因颅内感染其他病因针对结果的处理针对病因的处理偏瘫脑梗死心源性大动脉粥样硬化非脑梗死针对结果的处理小动脉闭塞其他病因针对病因的处理病因不明缺血性卒中病因诊断有人可能抱怀疑态度，脑梗死的治疗真的有那么多讲究吗？一个脑梗死或TIA病人，如果有高血压和高血脂，多半有动脉粥样硬化，诊断“动脉粥样硬化”应该不会有什么错吧？再者说了，治疗不也都一样吗，干吗搞得这么复杂？如果问，都怎么治？可能会听到这样回答：反正急性期都是输液治疗，然后每半年再回医院输一次液但你真的相信多输点液能把

2、脑梗死的病人治好？有医生会说：再举一种情况说明病因诊断的重要性缺血性卒中患者，用阿司匹林进行二级预防过程中，再次发生了缺血性卒中问：这个病人下一步治疗：阿司匹林加量？换用其他抗血小板药？反问：这个病人的病因是什么？问者可能回答：有高血压，还有高血脂如果仅仅停留在这个层面，我们很难确切回答这个问题因为，如果病人的病因是房颤导致的心源性卒中，就应该抗凝而不是抗血小板脑梗死心源性大动脉粥样硬化针对结果的处理小动脉闭塞其他病因针对病因的处理病因不明不同的病因，治疗措施不同大动脉粥样硬化的非药物治疗控制危险因素心源性栓塞的抗栓治疗非心源性梗死的抗栓治疗其

3、他特殊情况2010年中国缺血性卒中/TIA二级预防指南其它缺血性卒中/TIA（除外心源性卒中）缺血性卒中/TIA，伴以下任一危险因素：颅内外动脉粥样硬化糖尿病冠心病代谢综合征持续吸烟缺血性卒中/TIA，属于以下任一种情况：有动脉-动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据临床描述>2.07mmol/L（80mg/dl）强化立即启动标准>2.59mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目标值他汀治疗方案启动他汀的LDL-C值危险分层极高危(I)极高危(II)高危<2.59mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%<2.07mmol

4、/L（80mg/dl）或降低幅度>40%脑卒中/TIA二级预防中他汀药物的分层用药1.中华神经科杂志.2010;43(2):154-1602.中华内科杂志;2008;47:873-875仅有病因学诊断还不够，还要分析发病机制缺血性卒中高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合征大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因病因不明病因动脉到动脉栓塞载体动脉堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型发病机制危险因素但怎样才能把这三层关系理清楚？缺血性卒中患者高血压糖尿病高脂血症就算是知道病人的病因了吗？小动脉疾病大动脉粥样硬化心源性栓塞其他原因动脉夹层烟雾病动

5、脉炎等缺血性卒中病因分型（TOAST）没有高血压没有高血脂没有糖尿病举例说明卒中病人，高血压和糖尿病，房颤导致脑梗死卒中病人，高血压和高血脂，动脉夹层导致卒中HT、DM、高血脂等是危险因素，不是病因卒中病人，高血压和高血脂，大动脉粥样硬化狭窄导致卒中病因心源性卒中病因动脉夹层（其他）病因大动脉粥样硬化性缺血性卒中患者高血压糖尿病高脂血症就算是知道病人的病因了吗？危险因素和病因是两个不同的概念不算！我们经常会说：低灌注梗死栓塞性梗死（或脑栓塞）这是病因诊断吗？病因学诊断中没有栓塞性梗死脑栓塞或心源性栓塞动脉源性栓塞病因大动脉粥样硬化病因心源性卒中

6、动脉夹层烟雾病……其他病因其他病因心源性卒中大动脉粥样硬化低灌注梗死心源性低灌注动脉源性低灌注病因大动脉粥样硬化病因心源性卒中动脉夹层烟雾病……其他病因心源性卒中大动脉粥样硬化其他病因低灌注梗死栓塞性梗死（或脑栓塞）这是病因诊断吗？不是！是什么？我们经常会说：低灌注梗死栓塞性梗死（或脑栓塞）发病机制缺血性卒中高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合征大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因病因不明病因动脉到动脉栓塞载体动脉堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型发病机制危险因素缺血性卒中高血压、高血脂心源性卒中抗凝：华法林控制危险因素：降压、他汀二

7、级预防应该怎么用药？不首选抗血小板治疗①②缺血性卒中高血压、高血脂小动脉闭塞抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林控制危险因素：降压、他汀二级预防应该怎么用药？不首选抗凝①②即使不用氯吡格雷，出院后至少要用阿司匹林标准他汀：LDL<100mg/dl③缺血性卒中高血压、高血脂大动脉粥样硬化控制危险因素：降压、他汀二级预防应该怎么用药？不首选抗凝①②抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林强化他汀：LDL<80mg/dl低灌注/栓子清除下降改善灌注：CEA、CAS、扩容③即使不用氯吡格雷，出院后至少要用阿司匹林④注：CEA=颈动脉内膜剥脱术；CAS=颈动脉支架置入术缺血

8、性卒中高血压、高血脂其他病因（烟雾病）手术治疗控制危险因素：降压、他汀①②二级预防措施？建议：如果疑诊烟雾病请不要在当地做DSA北京307医院神经外科