腹腔镜子宫切除术_2.ppt

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1、腹腔镜下子宫切除术郑大二附院汤倩倩概况子宫切除术是妇科最基本及最常见的手术之一。手术途径：经腹、经阴道（传统）、经腹腔镜。其中，腹腔镜手术因其微创特点而为广大患者喜爱并接受。目前，腹腔镜子宫切除术作为子宫疾患常用治疗方法，已成为妇科医生必须掌握的手术技能。定义子宫局部解剖韧带血管、输尿管适应症其他禁忌证全身性疾病：如心、肝、肾等重要脏器功能障碍，凝血功能异常等。子宫大小：较适当的子宫大小为12-14周以内；子宫大小超过4个月时应慎重考虑。粘连程度：因手术或盆腹腔炎症史，腹壁广泛的瘢痕或腹腔内广泛的粘连，致

2、密粘连包裹重要脏器（如输尿管、肠管），造成分离困难，则选择开腹手术可能更安全其他术前准备病人准备：术前阴道擦洗3d，灌肠，术前备皮，清洁脐孔，备血；疑有盆腹腔粘连，应进行肠道准备。等设备与器械：腹腔镜及配套设备、举宫器、单极电钩、双极电凝，超声刀。等体位：膀胱截石位头低臀高15-30度头部垫高应用肩托双腿固定。等麻醉：全麻或硬膜外手术基本步骤1、置导尿管，穿刺置镜，置举宫器2、处理圆韧带、输卵管、卵巢固有韧带或骨盆漏斗韧带3、处理阔韧带，辨认子宫血管4、打开子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱5、处理子宫血管（关键

3、步骤）6、处理子宫骶、主韧带7、切开阴道穹窿，取出子宫，并缝合残端8、缝合盆底腹膜包埋各韧带残端手术视频患者，女，46岁主诉：继发痛经渐进性加重2年余诊断：子宫腺肌病拟行术式：腹腔镜下全子宫及双侧输卵管切除术手术技巧1、处理附件用双极电凝分别凝断圆韧带、输卵管和卵巢固有韧带切除附件时，双极电凝在靠近卵巢处凝断骨盆漏斗韧带，也可先将卵巢系膜处腹膜打开，再将骨盆漏斗韧带凝断；以尽量避免输尿管损伤。注意：分别电凝，短时间接触多次电凝，减少热辐射不要凝固过深致碳化，易脱痂后出血2、处理阔韧带，辨认子宫血管：从圆韧

4、带中央断开，打开阔韧带前后叶腹膜，电凝切断阔韧带前叶至反折腹膜，后叶至骶韧带附着处，尽量电凝切断子宫血管周围的结缔组织，游离出子宫动脉。注意：阔韧带切口要离开宫壁，避免伤及沿子宫侧壁上行的子宫血管输尿管不必分离出来，一般不会损伤3、打开膀胱腹膜反折，推开膀胱：正确识别膀胱反折腹膜，用单极电钩打开分离间隙，边凝边下推膀胱至宫颈外口下方1cm左右注意：使用举宫杯将阴道前穹隆撑起，使下推膀胱更加容易；如间隙不是特殊清晰，不易分离，（子宫下段剖宫产致瘢痕形成），可从侧面分离，即找宫颈侧前方与膀胱之间的间隙，先逐渐

5、将膀胱自宫颈分离，再经此间隙向上分离至瘢痕处，瘢痕处腹膜可用剪刀锐性分离。4、处理子宫血管（关键、难点）：举宫器上举子宫并摆向一侧，即可在子宫峡部充分暴露子宫血管束双极电凝钳或超声刀贴近子宫将其凝断注意：可尽量分离宫旁及子宫血管周围的结缔组织，以游离出子宫动静脉，用双极钳夹凝固至血管腔完全闭塞由于子宫血管束较厚，完全钳夹不易将血管凝透，可采用分层凝固的方法，分层凝固血管及其周围组织。在宫颈内口水平倒V形状切割子宫上行血管，这样可以使血管从侧面断开，保证了膀胱及输尿管的安全，留有一段血管茎可以方便钳夹及止血

6、5、处理子宫骶韧带及主韧带：双极电凝凝断或超声刀，紧贴宫颈切断骶主韧带与宫颈的连接处，避免损伤输尿管及子宫动脉下行支注意：使用举宫杯，将阴道穹隆顶起，可以清楚显示主韧带和骶韧带与宫颈的关系主韧带残端一般出血不多，必要时可重复凝固止血6、切开阴道穹窿并缝合残端上举平推子宫，用单极电钩切开阴道穹窿自阴道取出子宫，阴道内置入纱卷防止气体外泄阴道前后壁对合缝合：①将耻骨宫颈筋膜、直肠阴道筋膜及阴道上皮缝合在一起，超过坏死组织边缘，缝合厚度大约1cm；②从远端开始向自己的一侧连续缝合，套扎血管，返回缝合，和近端的缝

7、线打结固定，形成双层缝合，不留死角。7、缝合盆底腹膜包埋各韧带残端可吸收线缝合盆底腹膜，包埋各韧带残端形成光滑面并发症泌尿系损伤：主要为膀胱及输尿管损伤，其发生率在1.1%～4.6%之间肠管损伤：包括小肠和乙状结肠及直肠损伤出血：术中、术后出血其他：神经损伤、残端愈合不良、感染、粘连等膀胱损伤最常见原因：多发生于分离膀胱附近粘连、膀胱宫颈间隙时，电凝止血过程中处理：膀胱损伤可在腹腔镜下修补，如镜下修补困难者应开腹手术不需要常规行膀胱镜检查输尿管损伤原因：①电凝损伤：最常见，多发生于宫旁止血困难时，为止血过

8、度电凝；②子宫内膜异位症、盆腔炎、宫颈或阔韧带肌瘤等，粘连、挛缩、移位，误伤异位输尿管；③处理子宫动脉时，钳夹不当。处理：①如为轻度挫伤，可逆行插入输尿管支架；②重度灼伤或切断，应行端端吻合术或输尿管膀胱吻合术。③对于发现较晚、肾脏已丧失功能者，还要考虑切除患侧肾脏。肠管损伤小肠损伤发生的主要原因是电凝损伤，包括小肠壁部分或全层灼伤。电凝损伤在术中不易发现，多在术后4～8d出现肠穿孔症状。如怀疑肠穿孔，应及时剖腹探查，行部分肠