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1、腹腔镜下子宫切除术有关问题的探讨和处理目前发展状况自从上个世纪90年代腹腔镜手术在国内开展以来,已经有多家医院开展了腹腔镜手术.在我们妇科,许多医院里大部分手术都由腹腔镜来完成.在妇科手术中,腹腔镜下子宫切除术是除了恶性肿瘤的腹腔镜手术外难度稍大的手术.许多初学腹腔镜手术的医生都把完成腹腔镜下切除子宫当作初步目标。目前腹腔镜下子宫切除术日趋成熟，许多大型医院已广泛开展，我和大家一起来探讨腹腔镜下子宫切除术的有关问题以及手术处理.腹腔镜全子宫切除术定义：腹腔镜下全子宫切除术（TLH）（totallaparoscopichysterectomy）完全在腹腔镜下切断所
2、有连接子宫的血管、韧带及阴道壁等组织使子宫完全游离后自阴道取出腹腔镜下缝合阴道残端一.手术方式:1.腹腔镜下子宫次全切除术;2.腹腔镜下筋膜内子宫切除术;3.腹腔镜下辅助阴式子宫切除术;4.腹腔镜下全子宫切除术;二.设备使用电子腹腔镜.自动冲洗系统,良好的冲吸设备可以暴露好手术视野,辨别出血部位,便于止血.提高手术效率.止血设备有单极电凝,双极电凝(PK刀和立卡苏等).超声刀,良好的镜下缝合打结技术.子宫粉碎器,用于子宫次全切除术和筋膜内子宫切除术,1、多发性子宫肌瘤2、宫颈肌瘤3、子宫肌瘤合并子宫内膜良性病变或不典型增生4、子宫肌瘤合并宫颈良性病变或癌前病变（
3、CIN）5、子宫小于12周妊娠子宫大小手术适应症相关手术步骤1、用超声刀或双极电凝凝断圆韧带、输卵管、卵巢固有韧带注意：建议分次处理以上韧带，可减少出血尽量减少电凝持续时间增加电凝次数不要凝固过深致使组织碳化，易脱痂后出血2、处理阔韧带辨认子宫血管2、用超声刀或双极电凝切断阔韧带暴露子宫动脉上行支单极电凝或超声刀切断阔韧带前叶至反折腹膜单极电凝或超声刀切断阔韧带后叶至骶韧带附着处尽量电凝切断子宫血管周围的结缔组织，游离出裸露的子宫动脉1、缝扎子宫血管缝扎子宫血管是最符合腹式手术的一种方法止血最彻底也最安全举宫器上举子宫并摆向对侧，充分暴露子宫血管缝扎前分离钳钳夹
4、子宫血管及结缔组织，辨认子宫血管与子宫颈的间隙自钳尖内下方用“7”号丝线或1号可吸收线缝扎子宫血管此法可确保缝扎全部子宫血管，避免热损伤缝扎后可用剪刀或单双极凝断3、处理子宫血管（关键步骤）2、电外科处理双极电凝超声刀PK刀一般的双极电凝应用时热辐射较远，温度较高，容易引起输尿管的热损伤可用左手分离钳钳夹子宫血管及结缔组织，再用右手双极电凝凝固，可减少热传导用超声刀、PK刀、血管闭合系统时可直接凝断子宫血管3、处理子宫血管（关键步骤）剪开膀胱腹膜反折时，要正确分离反折腹膜和子宫峡部之间间隙分离过程中尽量减少出血，如有渗血及时电凝止血，可用吸引器下推膀胱膀胱应推至
5、子宫颈外口一下10mm左右如间隙不是特别清晰，可边凝边推膀胱3、打开子宫膀胱反折腹膜骶主韧带内有小的子宫血管分支，需要用双极电凝或PK刀或超声刀双极电凝时紧贴宫颈，避免损伤子宫动脉下行支，同时避免损伤输尿管主韧带残端一般出血不多，必要时可重复凝固止血骶韧带同法处理4、处理子宫骶主韧带上举子宫并将子宫体压向后方，用超声刀或单极电凝切开阴道穹窿自阴道取出子宫，阴道内置入纱卷防止气体外泄腹腔镜下阴道前后壁对合缝合可连续锁扣缝合可两侧半荷包缝合，中间U型加固缝合注意避免损伤膀胱避免了术后残端息肉的形成（创面在腹腔）5、切开阴道穹窿并缝合残端可吸收线缝合盆底腹膜，包埋各韧
6、带残端形成光滑面，同开腹手术相同6、缝合盆底腹膜包埋各韧带残端三手术并发症1.术中出血:最常见的手术中问题,切断圆韧带和子宫附件时卵巢固有韧带的血管出血,子宫血管切断时的出血,以及切断子宫主骶韧带的血管出血.2.肠管的损伤:手术当中使用电凝或锐性器械不经意损伤肠管,如直肠和小肠,3泌尿系统的损伤:膀胱的损伤和输尿管的损四.手术中可能出现的问题1.怎样减少手术过程中的出血手术第一步切断双侧圆韧带,输卵管,卵巢固有韧带时,我们可以使用电凝(单极或双极),超声刀,一般可以不出血,但随着手术进行,子宫残端因为松弛扩张血管很易出血,影响手术操作,并且由于出血导致吸收光亮度
7、,使手术视野变暗.处理方法处理方法有三种:1：用电凝止血,或继续操作,快速切断双侧子宫血管,子宫附件残端的出血自然停止,但这需要熟练的操作基础,且不能减少手术的出血量.2：切断子宫圆韧带,输卵管和卵巢固有韧带时,稍稍靠外一些,这样子宫残端的血管不易松弛扩张而出血.3：有时可以在两侧宫角注射一些垂体后叶素,在切断双附件后子宫残端出血很少或者不出血.切断子宫血管可以用电凝,超声刀,但要尽量把子宫推向对侧,并且切断部位要偏高,防止损伤输尿管.我们采用和开腹手术一样的方法,先行缝扎子宫血管,再在远端用电凝或超声刀切断.大多数时出血都很少.主骶韧带要用超声刀,PK刀等切断
8、,虽然子宫血管已切断,出
