口服核苷酸类似物药物的临床应用原则.doc

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1、此文档收集于网络，如有侵权，请联系网站删除【讨论】口服核苷(酸)类似物药物的临床应用原则口服核苷(酸)类似物药物的临床应用原则口服核苷(酸)类似物应用于慢性乙型肝炎的抗病毒治疗已近10年，从1998年拉米夫定到2003年阿德福韦酯，再到2006年恩替卡韦和2007年替比夫定，乃至不久后的替诺福韦、克拉夫定，恩曲他滨等药物的引入和广泛应用业已证明，口服核苷(酸)类似物已使慢性乙型肝炎抗病毒治疗获得巨大进展。口服核苷(酸)类似物在慢性乙型肝炎抗病毒治疗中的“有效性”“安全性”已获得临床的广泛认同。其耐药性的产生也引起高度

2、重视。单一或联合核苷(酸)类似物的使用，可使临床上90%以上的患者达到持续抑制HBV复制这一慢性乙型肝炎治疗的基本目标。但要达到长期、最大限度地抑制病毒复制，从而阻止或延缓肝脏疾病进展，防止、减少终末期肝病发生这一根本目的，则需长期抗病毒治疗来实现。对需要长期抗病毒治疗的患者患者进行全程管理，针对适合患者选择有效药物，加强治疗中的监测，优化治疗方案，从而提高抗病毒疗效，减少、延缓耐药发生，这应是口服核苷(酸)类似物类药物临床应用的基本原则。抗HBV长期治疗的全程管理概念是临床操作的概念与过程，它包含着慢性乙型肝炎抗病

3、毒治疗中起点(药物及方案)选择、拐点(调整或优化治疗)及终点(停药原则及标准)的全部过程，也即为一完整的治疗线路图的过程，从起始到停止，使治疗有始有终，并通过优化治疗方案(拐点)，使抗HBV治疗疗效最大化，耐药发生最低化。一、治疗起点是否即时启动慢性乙型肝炎的抗病毒治疗通常是权衡“利益与风险”的结果。利益的因素是如不启动抗病毒治疗发生不良结局，进展到终末期肝病的可能性和即时启动抗病毒治疗获得持续病毒复制抑制达到长期缓解疾病的可能性。风险因素主要还是来自发生耐药风险，因耐药造成病情复燃、反弹，乃至复发加重的严重后果。因

4、此，抗病毒治疗主要决定因素是HBVDNA复制水平而不是ALT，而药物及方案的选择主要根据对患者全面情况的评估，从不同角度(主要矛盾)考虑是选择治疗方案的基本方法。目前，中国大陆可供选择的口服核苷(酸)类似物有恩替卡韦、替比夫定、阿德福韦酯及拉米夫定。现实的情况使之很难区别一线和二线药物，但药物选择还是应遵循优先推荐的原则。1.治疗前评估：开始抗病毒治疗前，需全面评估患者病情状况、疾病阶段、家族史、治疗史乃至经济情况，建立疾病管理档案，从而增强其依从性，在合适的时间选择合适的药物和方案，并接受患者咨询。2.潜在治疗对象

5、的监测：虽有HBVDVA复制，但ALT正常(即HBV携带者)或ALT轻度异常的患者可暂不治疗。但应定期随访，每3~6个月检测HBVDNA及ALT。同时应加强超声等影像学和甲胎蛋白监测。对于ALT升高，但未达到2×正常值上限，且有病毒持续复制的患者，如有疾病进展征象，并通过肝组织学检查加以证实，可即时启动抗病毒治疗。对于年龄超过40岁，有HBVDNA复制但ALT正常的患者应进行肝脏组织学检查。3.基本治疗的选择(临床门槛)：慢性乙型肝炎基本治疗的对象有三类：HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者、HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者

6、及肝硬化包括肝功能失代偿患者。对于HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，ALT>2×正常值上限且HBVDNA>2×104IU/ml(105拷贝/ml)应开始治疗；HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者，ALT>2×正常值上限且HBVDNA>2×103IU/ml(104拷贝/ml)应开始治疗；肝硬化肝功能失代偿者只要有HBV复制则应尽早开始抗病毒治疗，并不考虑HBVDNA和(或)ALT临床门槛。特殊治疗对象的治疗启动时机：对HBV感染的特殊治疗对象，如免疫抑制剂使用或化疗患者，合并HIV及HCV感染者、急性肝功能衰竭(重型肝炎)患者

7、及原发性肝癌患者等抗病毒治疗的起始并不完全取决于HBV此文档仅供学习与交流此文档收集于网络，如有侵权，请联系网站删除DNA水平高低，而与疾病本身及药物的抗病毒作用有关。二、治疗拐点在治疗过程中，通过监测血清HBVDNA水平，根据“早期病毒学应答”，预测将来一定时间内病毒学应答及耐药发生的可能性，从而调整并优化方案，以期提高抗病毒疗效，减少、延迟耐药发生，即治疗线路图概念。1.抗病毒治疗过程中的监测：在治疗期间，每3个月监测1次HBVDNA、ALT及HBeAg是必要的。应尽可能采用敏感的定量PCR方法；HBeAg和HB

8、eAg定量检测的临床意义有待进一步证明。对于阿德福韦枉费治疗的患者应监测肾功能(肌酐清除率和血磷水平)。2.早期病毒学应答及治疗路线图基本概念：“早期病毒学应答”的所谓“早期”是对于应用抗病毒治疗长期概念而产生，Keeffe等确定24周为早期病毒学应答的时间点并根据HBVDNA水平，将早期(第24周)病毒学应答定义为：(1)完全病毒学应答：HB