主动脉壁间血肿全解ppt课件.ppt

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1、主动脉壁间血肿1病史张××男67岁现病史：患者入院2小时前活动后突发后背撕裂样疼痛，持续不缓解，伴大汗既往史：高血压病10余年，最高190mmHg收缩压，未规律用药2查体左上肢血压181/100mmHg右上肢血压143/80mmHg心肺听诊未及异常双下肢不肿3辅助检查心电图：窦性心律I、AVL导联T波倒置无ST-T动态演变4诊断考虑胸痛原因：1、主动脉夹层可能性大2、冠心病急性冠脉综合症？高血压病3级很高危5急症治疗硝普钠持续静滴波依定5毫克，日2次口服血压控制于120-160mmHg/90-100mmHg完善主动脉增强CT完善化验检查6化验结果血常规

2、：WBC9.2×109/LN%80.09%生化：Glu(随机)：13.58mmol/LTG：2.0mmol/LAST：37U/LALT：55U/LALP：147U/L肌钙蛋白：<0.001ng/ml(0.020-0.060)7化验结果发病7小时后复查心肌酶谱、肌钙蛋白无动态演变8诊断1、高血压急症高血压3级很高危夹层动脉瘤？2、高甘油三脂血症9101112131415161718主动脉增强检查可见主动脉弓处管腔增粗，动脉壁增厚，其内可见条状低密度影，内缘较光滑，增强扫描未见强化，CT值为36.82HU。余主动脉血管未见狭窄及扩张影。未见胸水征。影象诊断

3、：考虑主动脉弓处壁间血肿，不完全除外动脉粥样硬化。19确定诊断1、高血压3级很高危主动脉壁间血肿(stanfordA)2、高甘油三血脂血症20讨论主动脉壁间血肿（intramuralhemorrhageandhematoma,IMH）指主动脉壁内出血或主动脉壁内局限血肿形成.没有主动脉夹层的内膜片，无真假两腔，不与主动脉腔相通连，增厚的主动脉壁呈新月形或环形≥5mm。是一种特殊类型的主动脉夹层。1920年Krukenberg首先描述IMH为“夹层没有内膜破口”。21讨论流行病学：约8-15%的急性主动脉综合征是主动脉壁间血肿，通过各种影像检查发现疑诊主

4、动脉夹层的病人中壁间出血和血肿的比例约10-30%，诊断主动脉夹层的病人中尸解10%为壁间血肿多见于老年人（平均年龄70岁），伴长期高血压和高血压合并症，如卒中和腹主动脉瘤，而典型夹层病人更年轻些（平均56岁）和典型夹层一样，男性多于女性22讨论病因：主动脉中层囊性坏死和滋养血管破裂或“主动脉壁梗塞”，血液溢出至中膜外层靠近外膜的部分，斑块破裂高血压、胸部钝击伤和巨细胞性动脉炎其他如糖尿病、妊娠、大量连续的吸烟史或腹主动脉疾病等也常见于IMH病人，慢性高血压（84%）和马凡综合征（12%）是两个主要相关因素其发病原因是多因素的23讨论发病机理：IMH与

5、AD同样具有破裂的倾向。IMH不同于AD的是：主动脉内膜完整，在主动脉管腔与血肿之间没有直接的血流交通。IMH最终多会进展为AD，但是其中确切的机理还不是很清楚。综合起来有两种情况:①没有主动脉壁内膜的中断，由主动脉壁内滋养血管的自发破裂形成；②由于动脉粥样斑块的内膜碎裂和穿透溃疡邻近出血，在动脉壁中层蔓延形成。高血压及主动脉壁的粥样硬化改变被认为是最主要的易感因素。24讨论病理特点：在病理学特点上，IMH与AD是不同的：IMH位于中膜与外膜之间，无内膜破裂，内膜可有或无动脉粥样硬化改变。血肿的存在将使主动脉管壁更加脆弱而易破裂，当其向内破裂时将形成典

6、型的AD，向外扩张形成动脉瘤，严重者可向外破裂穿通主动脉壁。25讨论分型：目前把AD的Stanford分型运用于IMH分型中StanfordA型：累及升主动脉StanfordB型：未累及升主动脉,仅累及胸主动脉及以远主动脉的26讨论临床表现：和典型夹层一样，几乎所有病人都有相同表现突发的急性胸或背痛，部分病人表现为腹痛，其疼痛可以表现为锐性的切割样痛、撕裂样痛或钝痛，病人对疼痛的描述可能因人而异，（主动脉夹层病人疼痛的特点在于其转移或扩展性胸痛。）在最初疼痛后可能会随之一个无痛阶段，持续几小时到几天，然后部分病人再次疼痛。这种无痛间隔后的复发疼痛是一个

7、不祥之兆，通常预示即将破裂。个别病人无症状27讨论伴随症状：高血压(但有25%的病人收缩压<100mmHg，低血压和休克由急性严重主动脉瓣返流或夹层破裂、心包填塞或左室功能不全造成)约42%的IMH病人有主动脉返流，查体可以发现舒张期心脏杂音心包渗出见于60%到100%升主动脉受累病人胸膜渗出见于47%到50%的病人可以有主动脉周围或纵隔渗出28讨论辅助检查：IMH诊断的确立主要依靠影像学检查CTMRITTE（经胸超声心动图）TEE（经食道超声）血管内超声主动脉造影29讨论辅助检查：IMH在CT表现CT下壁间血肿定义为新月形或环行主动脉壁增厚>0.5c

8、m，可伴有内膜钙化斑内移分层的外观纵向延伸1-20cm，无内膜片或内膜裂口新鲜的壁间血肿密度强