医院感染管理质量检查表ICU.doc

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1、医院感染管理科质量检查表—重症监护室（100分）检查科室：检查人：检查时间：年月日总得分：检查项目检查内容检查结果及扣分判定方法得分一、文档资料（5分）1、医院感染管理相关法律汇编、医院感染管理各项工作制度、医院感染相关工作流程、标准操作规程、工作职责、医院感染相关应急预案、医院感染监控信息保存齐全。文档资料缺一项扣0.5分，扣完为止2、临床科室医院感染管理监控小组会议记录真实，规范并有照片3、科室医院感染质量自查记录齐全。4、医疗仪器设备及用品清洁与消毒登记，消毒液浓度监测记录规范。5、科内有针对本专业特点的不同专业类别的医院感染知识年度培训计划，并且切实可行6、每次科内培训有签名、课件

2、、效果评价追踪、照片、考核有记录。二、手卫生管理（15分）1、手卫生设施及手卫生用品配置齐全；治疗车、换药车、护理车等配置速干手消毒剂。一人或一处不符合要求扣1分，扣完为止2、随机抽查工作人员各1-2名，手卫生依从性、正确率（要点：严格按照手卫生指征进行手卫生，并且方法规范，按照标准卫生洗手流程。3、随机访谈工作人员各1-2名，是否知晓手卫生知识：5大指征（接触患者前、后，无菌/清洁操作前，接触患者血液体液后，接触患者周围环境物品后）。4、随机观察若干名正在进行诊疗操作中的工作人员按照5大手卫生时机的实际手卫生次数，并且科室的控感护士手卫生正确率、知晓率及依从性监测符合要求。5、手卫生依从

3、性监测记录真实规范，每月汇总并上报至医院感染管理科，每季统计分析手卫生监测结果并在本科室内发布。6、戴医用手套符合医用手套的应用指征，禁止在非操作区域戴医用防护手套，并且一用一更换。三、多重耐药菌管理（15分）1、科室的《多重耐药菌检测报告登记表》上有接收医院感染管理科对多重耐药菌的通知的信息及处置记录，患者出院有隔离患者环境及医疗仪器、用品的终末消毒登记。一人或一处不符合要求扣1分，扣完为止2、本科室控感护士依据《多重耐药菌检测报告登记表》内容对多重耐药菌患者进行追踪指导。3、现场查看多重耐药菌患者的消毒隔离措施，做到单间或同类隔离在同一房间，无条件的可选择床旁隔离；并在床尾卡、病历夹、

4、患者腕带上注明蓝色接触隔离的标识；病人床旁配置手消毒剂、专用体温计、血压计、听诊器，生活垃圾医疗废物处置等。4、访谈医生、护士是否知晓多重耐药菌患者的预防控制措施。5、提问保洁员是否知道本科室内的多重耐药菌病人是几床以及是否使用专用的抹布和拖把，采用500mg/1的含氯消毒液擦拭物体表面、地面。四、医院感染监测1、每天能及时诊断医院感染病例，并及时报告，医院感染病例漏报率﹤20%。第3页（5分）一人或一处不符合要求扣1分，漏报医院感染病例1份扣2分2、访谈医生是否了解医院感染病例的报告途径。3、按照医院感染科要求规范开展空气、医务人员以及紫外线灯管强度的监测，并记录完整（现场访谈控感护士监

5、测方法）4、提问医师、护士医院感染暴发的报告流程及处置预案。5、每季度汇总、分析本科室的医院感染发病率并公布。四、环境卫生管理（10分）1、各区域布局、流程符合医院感染控制要求，物品摆放符合要求，清洁、消毒、无菌物品分类放置。一处不符合要求扣1分，扣完为止2、各区域内的环境卫生保持清洁，每天用含氯消毒液擦拭、消毒。3、空气消毒设备定期进行清洁和维护，回风口过滤网每周清洁有记录，新风口保持清洁。洁净医疗用房做到日常巡查有记录。4、消毒液的配置与使用方法正确，含氯消毒液现用现配，并进行浓度监测。量杯、配置容器、消毒剂、浓度测试纸物品齐全，消毒剂、浓度测试纸并在有效期内。5、现场查看拖鞋清洗、消

6、毒规范与存放符合要求。6、地巾、抹布分区域使用，清洁、消毒规范与存放符合要求。7、保洁员掌握消毒剂的配置方法、使用方法、每次使用前监测浓度。六、可复用医疗用品的管理（10分）1、呼吸机、心电监护仪、微量注射泵、除颤仪等医疗设备、仪器使用后在处置室内进行清洁、消毒，存放在仪器存放室内，现场查看仪器设备的清洁与消毒是否到位。一处不符合要求扣1分，扣完为止2、纤支镜使用后及时进行清洗、消毒与存放。3、喉镜的清洁与消毒规范。4、体温计、听诊器每日采用75%酒精消毒，多重耐药菌患者使用后采用500mg/1含氯消毒液消毒，血压计袖带保持清洁，遇污染随时清洁、消毒。5、湿化瓶、呼吸机管路、简易呼吸器、止

7、血带一人一用一消毒，存放符合要求。6、用后的污染物品（污染器械、湿化瓶、呼吸机管路、简易呼吸器、止血带收集在污染物品收集箱内），送消毒供应中心集中处置。七、重点部位的医院感染预防与控制（15分）1、按照规定开展呼吸机相关肺炎、导尿管相关泌尿系感染、中心静脉导管相关血流感染的监测。一处不符合要求扣1分，扣完为止2、落实呼吸机相关肺炎的预防控制措施：病情允许的情况下24h持续保持床头抬高30度以上；口腔护理每2-6小时一次；