医院感染管理质量控制检查表(试行)

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1、更院感染管理质量控制检查表（试行）项目及要求分值考评耍点扣分原因得分一、医院感染管理要求101.冇医院感染管理专职人员2无专（兼）人员扣2分2.制定医院感染管理各项制度3无制度扣3分，不全或有错扣1分3.开展医院感染管理知识宣教（至少半年一次）3未开展扣3分，一年一次扣1分4.开展医院感染病例监测2未开展扣2分，已开展不扣分二、消毒灭菌效果检测101•使用中消毒、灭菌剂（1）消毒剂：每季度一次，细菌vl（）Ocfu/ml,不得检出致病性微牛物2未开展扣2分，不全扣1分（2）火菌剂：每月一次，不得检出任何微生物2未开展扣2分,不全扣1分2.

2、使用中的紫外线管照射强度，每半年监测一次2未开展扣2分,不全扣1分3.医疗器械灭菌介格率必须达到100%4未开展扣2分，不全扣2分三、病房101.无菌物品必须一人一用一灭菌，一次性无菌用品严禁复用，严格执行无菌操作2无菌物品复用扣2分，未执行无菌操作扣1分2.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2小时后不得使用1超出时间扣1分3.碘酒、酒精等容器每周灭菌2次1未做到扣1分4.常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌，置于无菌储槽中的灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时1未做到扣1分5.湿化瓶、湿化液、雾化器等每天按规范要求消毒

3、更换，湿化液应用灭菌水1未做到扣1分6.治疗车上物胡应摆放有序，上层为清洁区下层为1未做到扣1分污染区；车应配冇擦手消毒毛山或快速手消毒剂7.有紫外线下毒的口常监测登记1未做到扣1分&治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开悬挂1未做到扣1分9.医疗垃圾与生活垃圾分开防漏、防渗防治，符合国家规定1未做到扣1分四、口腔科101.有器械清洗消毒室1无专川室扣1分2.器械的消毒、灭菌应按“去污染■清洗■消毒、灭菌”程序进行，尽量采用物理灭菌法灭菌3未做到扣2分，部分未做到扣1分3.凡接触患者伤口和血液的器械一人一用一灭菌2

4、未做到扣2分4.器械如采用化学灭菌剂灭菌，必须每周进行有效浓度监测，有登记1未做到扣1分5.常川口腔科检查器、充填器、托盘等应一人一用一消毒（或一•次性使用）2未做到扣2分6.为每位患者操作前Jh必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子，必耍时戴护H镜2未做到扣2分五、内窥镜室151.科室独立设置，布局合理，设诊查区、洗涤消毒区；保持室内清洁，操作结束后严格终末消毒处理2未分区扣1分,不清洁、未消毒扣1分2.各种内镜应分槽清洗1未开展扣2分，不全扣1分3.进入人体组织和无菌器官的内窥镜、活检钳及物晶等必须一人一•用一灭菌，灭菌效果每月监测一次4未

5、开展扣2分，不全扣1分4.消化道、呼吸道内窥镜、阴道及附件的必须一人一用一消毒，每季度进行监测一次1未开展扣2分，不全扣2分5.内镜清洗、消售或灭菌应按照卫生部规范执行4清洗方法、消毒方法不正确扣2分6.使用屮消毒剂浓度必须每天监测，有记录1无记录扣1分7.有丁-作人员防护措施2无防护扣2分，不全扣1分六、检验科51.工作人员静脉采血吋应无菌操作，静脉采血做到一人一针一管一巾一带一垫，微呆采血应做到一人一针一管一片2未戴口罩、帽子扣1分,消毒方法冇错扣1分，未做到一人一换扣1分2.报告单应消毒后发放1未消壽或打印报告扣1分3.各种废弃标本

6、及容器等应分类进行无害化处理，不得随意丢弃2医疗垃圾混入生活垃圾屮扣一分，未送医院集中处理扣2分七、手术室101.布局合理、三区划分规范，标志醍冃，天花板、墙壁、地而无裂隙，无霉变，表面光滑1三区不清扣0.5分，不清洁扣0.52.对无菌、一般和隔离手术有严格的管理1管理不严扣1分3•麻醉用具应定期清洁消毒；接触患者的用品应一人一用一消毒、灭菌1清洁不够扣0.5分，消毒不严格扣（）.5分4.每月•次对消毒液、使用中器械、空气、物表、手等进行培养并达标1部分未做扣0.5,未开展扣1分5.手术室人员及手术设备管理3（1）医务人员必须严格遵导消毒

7、隔离制度和无菌技术操作规程0.5未严格执行扣0.5分（2）严格限制非手术人员进入，必须进入者应换衣裤、鞋，戴口罩帽子；手术患者应更换好手术专用衣裤、帽子后才能进0.5部分未做到扣0.5分入手术室，工作人员外出必须更换外出衣服、鞋（3）手术器械及物品必须一丿甘一灭菌，能压力蒸汽的避免使用化学灭菌剂浸泡1.5部分未做到扌II0.5分（4）洗手刷应一用一灭菌0.5未做到扣0.5分6.特殊感染手术的管理1（1）隔离患者手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后严格消毒处理0.5未注明或未严格消毒扣（）.5（2）术中需要室外物品时由室外人员传递

8、，室内人员不得外出0.5未做到扣0.5分7.严格遵守一次性使用无菌医疗用品的管理规定1重复使用扣1分&医疗废物防渗存放，封闭运送1未防渗存放扣0.5分，未密闭运送扣（）.5分八、医疗废物管理1