角膜塑形镜档案.doc

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1、昆明阿玛施眼科视光中心KUNMINGAMASSDEPARTMENTOFOPHTHALMOLOGYOPTOMETRYCENTER建档编号：————建档日期：————角膜塑形镜病历姓名：————————性别:——————出生年月:——————————电话:______________________________________职业：___________________家庭地址:___________________________________________________________________过敏史：————————————————————————

2、—————————病历首页姓名：性别：出生：年月日民族：职业：学校（工作单位）：Tell：家庭住址：是否戴镜：□是□否病史：视力减退年，现镜度数为OD:OS:全身病史：严重急慢性鼻窦炎、糖尿病、类风湿性关节炎、精神病、甲亢等眼病史:弱视、斜视、圆锥角膜、眼球震颤、眼见闭合不全、倒睫、干眼症、角膜炎、慢性结膜炎、慢性泪囊炎、慢性色素膜炎、青光眼、白内障等眼病手术史：手术时间：眼别：家族近视史：药物过敏史：检查项目眼别右眼左眼泪膜破裂时间秒秒球结膜充血（）睑裂斑（）翼状胬肉（）疤痕（）充血（）睑裂斑（）翼状胬肉（）疤痕（）眼睑及结膜充血（）滤泡（）乳头增生（）疤痕（）结

3、石（）肥厚（）倒睫（）充血（）滤泡（）乳头增生（）疤痕（）结石（）肥厚（）倒睫（）眼睑松紧松中紧松中紧角膜晶体眼底眼压MMHgMMHg检查医师：时间：屈光及辅助检查项目眼别右眼左眼远视力（VA）医学验光度数：散光：轴位：VA(矫正视力)：度数：散光：轴位：VA(矫正视力)：角膜直径水平______MM垂直_______MM水平______MM垂直_______MM角膜曲率K1____mm-____D@--------K1____mm-____D@--------K2____mm-____D@--------K2____mm-____D@--------瞳孔直径自然—

4、—mm暗室———mm自然——mm暗室———mm角膜厚度五个方位角膜E值卫生评估状况：依从性评估：医师（验光师）建议：试戴评估记录时间：验配师：眼别右眼左眼试戴参数试戴居中性眨眼前□居中□上偏□下偏□内偏□外偏□居中□上偏□下偏□内偏□外偏眨眼后□居中□上偏□下偏□内偏□外偏□居中□上偏□下偏□内偏□外偏眨眼时移动度□＜1.5mm□1.5mm-2.5mm□＞2.5mm□＜1.5mm□1.5mm-2.5mm□＞2.5mm荧光染色评估基弧颜色□绿□淡绿□淡黑□黑□绿□淡绿□淡黑□黑接触面积□＜2mm□2-5mm□＞5mm□＜2mm□2-5mm□＞5mm反转弧弧宽：mm弧度

5、；□360°□其他弧宽：mm弧度；□360°□其他颜色：□浓度□绿□染色进不去颜色：□浓度□绿□染色进不去与基弧界限：□清晰□模糊与基弧界限：□清晰□模糊定位弧弧宽：mm弧度；□360°□其他弧宽：mm弧度；□360°□其他颜色：□浓度□绿□染色进不去颜色：□浓度□绿□染色进不去与基弧界限：□清晰□模糊与基弧界限：□清晰□模糊周弧弧宽：mm弧度；□360°□其他弧宽：mm弧度；□360°□其他颜色：□浓度□绿□染色进不去颜色：□浓度□绿□染色进不去与基弧界限：□清晰□模糊与基弧界限：□清晰□模糊时间：验配师：眼别右眼左眼试戴参数试戴居中性眨眼前□居中□上偏□下偏□内

6、偏□外偏□居中□上偏□下偏□内偏□外偏眨眼后□居中□上偏□下偏□内偏□外偏□居中□上偏□下偏□内偏□外偏眨眼时移动度□＜1.5mm□1.5mm-2.5mm□＞2.5mm□＜1.5mm□1.5mm-2.5mm□＞2.5mm荧光染色评估基弧颜色□绿□淡绿□淡黑□黑□绿□淡绿□淡黑□黑接触面积□＜2mm□2-5mm□＞5mm□＜2mm□2-5mm□＞5mm反转弧弧宽：mm弧度；□360°□其他弧宽：mm弧度；□360°□其他颜色：□浓度□绿□染色进不去颜色：□浓度□绿□染色进不去与基弧界限：□清晰□模糊与基弧界限：□清晰□模糊定位弧弧宽：mm弧度；□360°□其他弧宽：m

7、m弧度；□360°□其他颜色：□浓度□绿□染色进不去颜色：□浓度□绿□染色进不去与基弧界限：□清晰□模糊与基弧界限：□清晰□模糊周弧弧宽：mm弧度；□360°□其他弧宽：mm弧度；□360°□其他颜色：□浓度□绿□染色进不去颜色：□浓度□绿□染色进不去与基弧界限：□清晰□模糊与基弧界限：□清晰□模糊试戴评估记录时间：验配师：眼别右眼左眼试戴参数试戴居中性眨眼前□居中□上偏□下偏□内偏□外偏□居中□上偏□下偏□内偏□外偏眨眼后□居中□上偏□下偏□内偏□外偏□居中□上偏□下偏□内偏□外偏眨眼时移动度□＜1.5mm□1.5mm-2.5mm□＞2.5mm□＜1.5mm□