角膜塑形镜试戴协议

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1、角膜塑形镜试戴协议篇一：角膜塑形治疗协议角膜塑形术矫治协议甲方（患者）：病历号：订片编号：ID号：乙方：昆明天明眼科经营管理有限公司为使甲方详细了解角膜塑形术治疗近视的特点、方法细节和各方责任，特明确以下内容。适应症1.年龄：适应范围为8~40岁。2.近视：最佳适应范围为6.00D以内。3.近视散光：最佳适应范围为顺规散光≤-1.50D，逆规散光≤-0.75D。4.屈光参差（或单眼近视）。禁忌证1.眼部禁忌症：包括严重的干眼症；慢性泪囊炎；眼睑闭合不全；麻痹性斜视；眼球震颤；严重的慢性角膜结膜炎；圆锥角膜；慢性色素膜炎

2、；高眼压症、低眼压症；晶状体混浊及慢性青光眼等。2.20全身禁忌症：包括严重的急、慢性鼻窦炎；严重的糖尿病；正在使用对配戴角膜接触镜有影响的药物；严重的类风湿性关节炎等胶原性疾病及精神病患者等。主要特点：1.发展性：近视是一个持续发展的眼科疾病，青少年儿童患者在眼睛定型前配戴普通近视镜的度数每年会有50~100度左右的增幅，而做角膜塑形术治疗的患者近视进展的程度一般会减少。2.可逆性：在裸眼视力获得提高后，如因某种原因停止角膜塑形术治疗，一定时间内近视的程度和角膜的形态会恢复原来状态。3.依从性：治疗者必须严格遵从乙方

3、的规定治疗和复查，不按规定戴镜和复查是效果不佳的主要原因。4.使用寿命：角膜塑形镜属高精密易损易碎物品，必须严格按照规定精心操作，仔细护理（孩子不能自理的由家人代替），而日常的护理质量是无法监控的（一般寿命为1~2年左右）。由于配戴眼泪液的质量个体差异较大，所以镜片的使用，须根据专业人员的建议定期更换镜片。5.夜戴：角膜塑形镜主要在夜间睡眠时间配戴（不低于8小时），患者白天眼睛处于非近视的状态。6.20角膜塑形术是一种非手术性质的近视矫治方法。对青少年近视患者，能有效遏制其近视的快速加深，并能在治疗期间快速提升裸眼视力

4、。7.高消费性：角膜塑形虽然效果显著，但仍是一种消费较高的视力矫治产品，对经济承受能力有一定要求，长期使用者须支付镜片损坏、更新、护理品的消耗等费用。乙方操作程序：1.初步检查：甲方在乙方通过一系列专业的眼科检查设备对眼睛进行初步检查后，确定除近视外，无其它影响治疗的眼部疾病方可进入以下的程序。2.咨询谈话：当甲方自愿选择接受采用角膜塑形术进行近视矫正时，须仔细向专业人员咨询了解整个治疗过程及注意事项，仔细阅读本《角膜塑形术矫治协议》，并办理交费手续。3.专项检查：通过角膜测厚仪、角膜曲率仪、角膜地形图、主客观验光，裂

5、隙灯显微镜等专项检查，采用临床参数作为订制加工塑形工具的依据。4.治疗前预测：根据对眼睛检测所得到的技术参数（主要有眼屈光测定值、散光及其类型，角膜曲率半径、角膜地形图等）预测最低矫正指标。5.试戴：通过试戴1~2小时或一夜的连续试戴角膜塑形镜治疗，预测和调整镜片参数。6.20订制镜片：经专项检查及试戴确认后定制适合配戴眼形态的角膜塑形镜。7.跟踪评估：在矫正期内必须进行定期观察评估。（1）复查内容：镜片；依从性检验；裸眼视力；角、结膜体征；角膜曲率和屈光状态变化等。护理保养方法。在确认治疗者掌握配戴要领后，方可让治疗

6、者将镜片带回自行配戴使用。9.治疗初期症状：角膜塑形术治疗初期出现轻微的眼刺激症状或异物感，一过性的结膜充血或轻微的视物叠影均为正常现象，随着矫正期的延续会自然消失。10.矫治期：矫治期为3个月，以正式治疗之日起计算，矫治期结束后以验光测定结果评价矫治效果，患者及家长对矫治效果无异议，则进入维持期。11.维持期：（1）在维持期，需根据用户自身角膜弹性情况定时戴镜矫治，大多数用户需每夜20配戴，少数近视度数较低者，可隔一夜或两夜即可维持良好的白天裸眼视力（停戴的前提条件是到了晚上裸眼视力还能保持1.0以上，否则不能随意停

7、戴。需要隔夜戴的必须到乙方检查后方可）；（2）多运动（打乒乓球、羽毛球、放风筝等）、多望远、不挑食、少吃甜食、连续近距离用眼（电脑、电视、看书、学习等）45分钟应让眼睛得到放松和休息（望远、眼保健操、闭目等）；（3）只有正确、连续使用和精心护理镜片（矫治工具）并养成良好的爱眼用眼习惯，角膜塑形术才能起到控制及遏制近视快速加深的作用，白天的裸眼视力也才有保障。角膜塑形术治疗费用：人民币元整。（大写：万仟佰拾元整）各方责任为保证甲方（患者）的角膜塑形术达到满意的效果，乙方提供适合甲方配戴的塑形镜并提供正确的使用指导、全程跟

8、踪服务，特制定协议如下：一、乙方责任1．乙方自甲方交付全额角膜塑形术治疗费用之日起，须在30天内（含第30天）通知甲方前来取镜，特殊片的时间电话通知。2．角膜塑形镜片属于国家药监局批准的III类医疗器械，在镜片的使用期限终止时或由于在配戴期间保养和护理不当而造成磨损，必须提前更换才能保证角膜塑形治疗的安全和最佳塑形效果。为减轻家长