侵袭性真菌感染诊断标准与治疗原则讲义.ppt

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1、侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则南方医科大学南方医院呼吸科程远雄主要内容侵袭性真菌感染概述指南介绍治疗病例分享06年07月28日06年08月01日06年07月28日概述侵袭性肺部真菌感染（invasivepulmonaryfungalinfections,IPFI）的发病率明显上升造血干细胞移植（HSCT）实体器官移植的广泛开展高强度免疫抑制剂和大剂量化疗药物的应用各种导管的体内介入、留置等IPFI也日益成为导致器官移植受者、恶性血液病和恶性肿瘤患者以及其他危重病患者的死亡原因之一长期保留插管

2、、全胃肠外营养、输血、外科手术50001000015000200002500019801985199019952000*********************Fungiascausesofsepsis,1979-2000DatafromUShospitaldischargestatisticsN=750,000,000Martinetal.NEJM(2003)348;1546-1554No.ofcasesYearSource:Martinetal,NewEnglJMed2003;348:1546-

3、5419811986199119960.60.40.20.0每10万人中的发病率美国非艾滋病患者中致死性真菌感染的发病率McNeiletal2001ClinInfectDis33;641念珠菌病曲霉菌病2002年南方医院分离的主要病原菌及耐药情况---第四季度从各种临床标本614菌株2003年南方医院分离的主要病原菌及耐药情况---第4季度从各种临床标本786菌株2004年死亡病人59例次医院感染病例致病菌的种类(37人，76株)中国侵袭性肺部真菌感染工作组定义侵袭性肺部真菌感染（invasivep

4、ulmonaryfungalinfections,IPFI）是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染原发性继发性引起IPFI常见的真菌主要是:念珠菌属曲霉属隐球菌属接合菌（主要指毛霉）肺孢子菌等侵袭性念珠菌病白念珠菌45%-58%非白念珠菌光滑念珠菌12%-24%近平滑念珠菌7%-21%热带念珠菌10%-12%克柔念珠菌2%-4%PfallerMA.JCM2002;40:3551-3557.念珠菌属是最常见的分离菌株一项关于血液感染的全国监测研究光滑念珠菌16%白色念珠菌54%近平滑念珠菌15

5、%热带念珠菌8%克柔念珠菌2%其他念珠菌5%摘自PfallerMAetalandTheSENTRYParticipantGroupAntimicrobAgentsChemother2000;44:747-751.诊断标准IPFI的诊断因素宿主因素临床特征微生物学检查组织病理学宿主因素外周血中性粒细胞减少，中性粒细胞计数＜0.5×109/L,且持续>10d；体温＞38℃或＜36℃，并伴有以下情况之一：①之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少（>10d）；②之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；③

6、有侵袭性真菌感染病史；④患有艾滋病；⑤存在移植物抗宿主病的症状和体征；⑥持续应用类固醇激素3周以上；⑦有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住ICU，长期使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。IPFI的诊断因素宿主因素临床特征微生物学检查组织病理学临床特征：主要特征：⑴侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征为：早期出现胸膜下密度增高的结节实变影，数天后病灶周围可出现晕轮征，约1015d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征；⑵肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为：两

7、肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症。次要特征：⑴肺部感染的症状和体征；(2)影像学出现新的肺部浸润影；(3)持续发热96h，经积极的抗菌治疗无效。晕轮征D0-5空气新月征D10-20气腔实变D5-10DEVELOPMENTOFPULMONARYCAT-IMAGECaillotetal.JClinOncol2001;19:253-9NeutropeniaIPFI的诊断因素宿主因素临床特征微生物学检查组织病理学微生物学检查：合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性（包括曲霉属、镰刀霉属、接合

8、菌）；支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性；支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体；血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（简称GM）（ELISA）检测连续2次阳性；血液标本真菌细胞壁成分1,3-β-D葡聚糖（G试验）连续2次阳性；血液、胸液标本隐球菌抗原阳性。血液标本真菌抗体测定作为疾病动态监测指标有临床意义，但不能用于早期诊断。血液标本各种真菌PCR测定方法，包括二步法、巢式和实时PC