急诊病历书写要求.doc

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1、急诊病历书写要求1．急诊病历内容包括急诊病历首页（急诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。2．急诊病历首页内容应包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。3．初诊病历记录书写要求⑴就诊的时间（采用24小时制记录，应具体到分钟）。⑵主诉：扼要记录主要症状及持续时间（包括部位）。⑶简要病史：要重点突出（包括本次患者的起病日期、主要症状、它院诊治情况及疗效）。并简要记录与本次疾病有关的过去史和家族史（不须列题）。⑷体格检查：要全面且有重点检查。记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征，专科要重点检

2、查。⑸实验室检查，特殊检查或会诊记录。⑹初步诊断（写于右半部）。应将确定的或可能性最大的疾病分行排列，主要疾病、急性病排列在前，如暂时不能明确诊断，则有进一步检查措施或建议。⑺处理意见：包括需做的辅助检查项目，特殊治疗，生活饮食注意事项，休息方式及期限，预约日期及随访要求，所用药品应明确记录药名、剂型、用法及所给总量，每种药物各写一行，可用中文或拉丁文。⑻医师签名：要签全名、字迹务求清楚易辩。上级医师审核者，应在医师签名的左上方划一横线，签署全名。4．复诊病历书写要求⑴重点记录上一次检查后送回的报告主要内容，病情变化、药物反应与疗效等，特别注意新出现的症状及其

3、可能的原因，避免使用“病情同前”的字样。⑵体检可重点进行，主要复查上次发现的阳性体征，并注意新发现的体征。⑶诊断无变化者可不再填写诊断，有变化者应写新的诊断。⑷其他同初诊病历。