病历书写要求

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1、病历书写要求入院记录一般项目姓名、性别、年龄、工作单位、住址等均须按要求正确填写，具体要求如下：1）年龄应写明单位，不能以“成人”或以字母表示单位2）婚姻应写明未婚、已婚、丧偶或离婚3）出生地应写明省（市、自治区）、县（市）4）职业应写明具体工种5）工作单位应写全称6）家庭地址应写到村或门牌号7）入院日期和记录日期应写全年、月、日、时，急诊病人应具体到分钟8）病史陈述者非患者本人则须记录代诉者及其与患者的关系9）应在病人入院后24小时内完成入院记录主诉主要的症状（或体征）及持续时间若有多个主要症状，须按发

2、生的先后顺序排列若同时患有多种主要疾病，应分别列出主诉原则上不能用诊断或辅助检查结果代替症状简明扼要，一般不超过20个字现病史按症状（或体征）发生的时间顺序书写，围绕重点并求得系统，内容包括：发病情况主要症状、体征的特点和演变情况；伴随症状发病以来的诊治情况与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料一般情况与目前疾病直接有关的病史尚需给予治疗的其他疾病情况现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确有鉴别诊断资料既往史过去健康状况，如体质、抵抗力、劳动力等

3、疾病史：重要的疾病史、传染病史、外伤史、手术史、中毒史、过敏史、输血史及其他病史按先后顺序简要记录疾病发生的时间及治疗结果如无传染病史，亦须将与目前疾病有关而确未发生的传染病名称记入并说明药物过敏史：应记录致敏药物、发生时间、症状及就诊情况，如无药物过敏史亦须说明。应记录成瘾的药物名称和使用情况。预防接种史：应记录种类和最近一次接种日期。系统回顾：应记录既往各系统中重要的阳性症状或有鉴别意义的阴性表现个人史出生地、生长史及居住时间较长的地区和时间，有无地方病接触史有无疫区居留史（包括疫水、疫源接触史）生活

4、和饮食习惯、烟酒嗜好、冶游史等从事的工种、年限及劳动条件，有无毒物及放射物质接触史夫妻及家庭关系是否和睦儿科病历须记录出生史、喂养史及生长发育史月经、婚姻及生育史1）月经史记录方式如下：经期（天）初潮年龄---------------末次月经时间（或月经周期（天）闭经年龄），均以阿拉伯数字表示。此外，还应记录月经量、色泽、性质、有无痛经及白带的量和性状等。婚姻史是否结婚，结婚年龄及配偶健康状况。如丧偶，应记录死亡原因及死亡时间。生育史生育情况的记录方式：足月产次数-早产次数-流产次数-现存子女数，分别

5、以阿拉伯数字表示。有子女者应顺序记录子女的健康情况家族史1）家族中有无类似疾病患者2）直系亲属的健康状况，有无传染性疾病3）有无遗传性或具有遗传倾向的疾病4）直系亲属如有死亡，应记录死亡原因和死亡时间体检要求全面、系统地进行记录重点记录阳性体征及有关阴性体征描述准确：鼻旁窦(区)无压痛皮肤巩膜无黄疸（染）（浅表）淋巴结无肿大体征：不能用病名或症状描述用词不能模棱两可。心浊音界扩大不明显肝脾触及不满意辅助检查患者入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果：应写明检查日期、检查医院（医疗机构）的名称及检查结果

6、如果入院前没做检查，则在辅助检查下面注明未做，并以括号将"未做"二字括起来家属签字病史已阅，属实再（多）次入院记录患者因同一种疾病在同一医院住院出院不满一年而再次或多次住院时书写的记录。记录内容及要求如下：1、标明本次住院次数，如：再次入院记录、第X次入院记录。2、一般项目（同入院记录）。3、主诉。4、现病史简述以往历次在本院的住院诊疗经过，然后详细描述上次出院后至本次入院前的病情及治疗经过。5、既往史、个人史、月经史、婚姻及生育史、家族史等如无特殊变化或补充，可注明参阅前次病历。6、体格检查、专科情况、辅

7、助检查、初步诊断等的书写要求与入院记录相同。7、应在患者入院后24小时内完成。首次病程记录内容包括患者姓名、性别、年龄、入院时间、主诉、病史要点、体格检查（主要阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征）、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、医师签名等在最上一行顶格书写记录日期和时间，在同一行居中标明“首次病程记录”小标题由经治医师或值班医师在下班前（8小时内）完成日常病程记录病情变化情况(症状体征变化)重要辅助检查结果的记录分析及临床意义上级医师查房意见会诊意见各级医师分析讨论意见所采取的诊

8、疗措施及效果,出现的不良反应重要医嘱更改及理由向患者及亲属告知的重要事项（病情及预后、治疗方案交待）各种诊疗操作首次病程记录应当在患者入院8小时内完成内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分日常病程记录要求对病危患者每天至少记录1次病程记录；对病重患者至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察，要记录更