病历书写的要求

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1、病历书写的要求病历书写的意义真实反映患者病情反映医疗质量、学术水平和管理水平医疗、科研、教学和医院管理的基础资料判定法律责任的重要依据医疗保险付费的凭据病历书写应适应新形势医疗事故处理条例执业医师法关于民事诉讼证据的若干规定——举证倒置病历书写注意事项用蓝黑墨水书写。出现错字时,用双线划在错字上,不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹用中文书写，使用规范用语。无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。内容真实完整，重点突出入院记录或住院病历应在病人入院24小时内完成。病人入院不到24小时内出院（或死亡），可书写24小时内入出院记录

2、（或24小时内入院死亡记录）病历书写注意事项病历中必须由住院医师书写的有：入院记录首次病程记录阶段小结交接班记录抢救记录出院记录死亡记录/死亡讨论记录……病历书写注意事项由实习生书写的各项记录，须经上级医师审阅和作必要的修改和补充，并签名，注明日期若修改内容较多，应将该记录重抄上级医师应用红笔审改实习生书写的病历在病历中不得摹仿他人或代替他人签名病历首页的书写住院病案中三级医师负责制的体现正/副主任医师主治医师住院医师/进修医师/研究生实习医师“科主任”栏签字者的条件科主任科主任指定的负责人病历首页的书写实际住院天数“算入不算出，

3、或算出不算入”住院不足24小时者，计为1天入院时情况危：病人生命体征不平稳，须立即抢救重：急性发病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤一般：除危、重以外的其他情况病历首页的书写主要诊断，其他诊断医院感染名称损伤和中毒的外部原因ICD-10：国际疾病分类第十版—诊断的正确书写和编码与医疗质量、医保付费药物过敏：须填写具体的药物名称HBsAg,HCV-Ab,HIV-Ab诊断符合情况抢救病历首页的书写治愈的判定卫生部《疾病疗效评定标准》中，有九种不能评定为治愈的疾病：肺心病、冠心病、风心病、高心病、慢性肾小球肾炎、卵巢癌交界型Ⅲ、Ⅳ期、

4、慢性尿毒症、此外，矽肺、肺气肿等疾病亦不应判定为治愈恶性肿瘤能判定为治愈的条件：经手术根治且无明显转移灶发现良性肿瘤能判定为治愈的条件：病灶手术切除病历首页的书写手术、操作名称：指手术和非手术操作（诊断性和治疗性）名称手术、操作编码：ICD-9-CM-3手术、操作的正确书写和编码从一侧面反映了医疗质量和医疗水平病历首页的书写手术切口分类Ⅰ类无菌切口充分无菌准备下，手术部位可以做到无菌的切口：躯干及不切开空腔脏器的胸腹部手术切口，如颅脑、视觉器、四肢等Ⅱ类可能沾染的切口手术中必须切开或离断与体表相联通并有沾染可能的空腔脏器之手术切口

5、：消化道、呼吸道、泌尿道；会阴、阴囊等不易彻底消毒皮肤的切口病历首页的书写Ⅲ类沾染的切口临近感染区域组织及直接暴露于感染物的切口：各部位的脓肿切开等病历首页的书写切口愈合等级甲级愈合优良，即没有不良反应的初期愈合乙级愈合欠佳，即愈合有缺点（如血肿、积液、皮肤坏死、切口破裂等），但切口未化脓丙级切口化脓，即因化脓须将缝合的切口分开或切开引流病历首页的书写阑尾切除术舌癌根治术胆囊切除术脑脓肿清除术清宫术疝修补术扁桃体摘除术脑膜瘤切除术清创缝合术闭合性骨折切开复位术肺叶切除术包皮环切术剖宫产术腭裂修补术病历首页的书写输血病人输血前的9项

6、检查特殊检查项目：指病人在本次住院期间进行的CT、MRI、彩色多普勒检查以及其他单价超过100圆的检查项目入院记录书写要求（1）由住院医师于病人入院后24小时内完成一般项目填写齐全主诉体现主要症状或体征及持续时间，能导出第一诊断现病史必须与主诉相关，能反映本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等入院记录书写要求（2）既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全体格检查项目齐全有专科或重点检查诊疗

7、计划：拟作的检查项目初步治疗措施初步诊断住院病历中的几个“诊断”病人入院，医师书写入院病历或住院病历时，应用“初步诊断”字样病人出院,诊断与入院时完全一致时,应在入院病历或住院病历相应格式中书写出院诊断若病人出院时诊断与入院时不一致或不完全一致时，应书写修正诊断若病人死亡，应书写死亡诊断，并注明日期病程记录书写要求（1）首次病程记录应在患者入院8小时内由住院医师完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分日常病程记录可由住院医师或实习医师书写。病危患者根据病情随时书写，每天至少1次，记录时间具体到分钟；病重

8、患者至少2天记录1次；病情稳定者至少3天记录1次；病情稳定的慢性病患者5天记录1次病程记录书写要求（2）及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施记录诊治过程中须向患者及家属交待的病情、诊治情况