血液透析充分性评估.ppt

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1、血液透析充分性的评估黄爱芳广西医科大学第一附属医院肾内科目前血液透析的现状维持性血液透析患者数量将出现持续高速增长的局面，必将带来巨大经济负担。如何提高血液透析患者的生活质量与生存率、获得卫生经济学最佳化，已经成为政府与广大血液净化学者共同关心的重要内容。我国血液透析的整体治疗水平有待提高，特别是血液透析充分性的检测及其达标率亟待提升血液透析充分性的定义是指通过血液透析能有效地清除尿毒症患者体内潴留的水分和尿毒症毒素，各种并发症得以有效控制，透析过程中患者感觉舒适，患者具有较好的生存质量和一定的社会活动能力。透析的效率和病人的舒适感---两个含

2、义从最初的维持生命→最佳透析方案充分透析的目标尽量避免远期及长期并发症及死亡率患者自觉良好经济又简单，易于操作患者有较高的生活质量透析充分性病人预后●生活质量●社会回归●患病率●死亡率溶质清除充分酸中毒纠正达到干体重、血压控制营养良好贫血纠正钙磷代谢Santoro,KidnyeInt,2000症状少，并发症少或无周围神经病变少或无血液透析充分性的目标临床充分透析指标一般情况好，无不适单次血透溶质清除良好体液、酸碱平衡与电解质指标良好血压正常营养良好贫血纠正良好无严重的钙磷代谢障碍及矿物质骨病体力恢复，有生活、工作能力单次血液透析充分性评价指标与

3、标准尿毒症状:多种物质积累干扰生理生化功能的结果但是我们对尿毒症的毒素的组成所知仍甚少尿毒症毒素:<300D~>12,000D尿素B2-MG肌酐Myoglobin...…尿毒症毒素及其分类物质分类尿毒症毒素蛋白质代谢物质尿素、肌酐、胍类多肽类和蛋白质B2微球蛋白核酸代谢产物尿酸、嘧啶、环磷酸腺苷碳水化合物缩合产物糖基化终产物、戊糖苷无机物和化合物磷、磷酸根、铝激素甲状旁腺激素、利钠激素、肾素氨基酸酚酸、酚、吲哚、呋喃、胺透析的目的就是为了清除体内毒素。不可能常规测定所有尿毒症毒素。目前公认以测定尿素（小分子）及B2微球蛋白（中大分子）变化来反映

4、体内毒素清除情况。尿毒症毒素测定的代表物尿毒症毒素分类及其理化特性分类相对分子量水溶性蛋白结合率分布提高清除方法小分子<300+?-?单室?透析器、血流量、透析液流量中分子300-12000+?-?多室透析时间、置换量、超滤量新定义中分子毒素<300中某些物质+-?+-?多室吸附大分子>12000+?-?多室吸附单次血液透析充分性评价指标与标准尿素清除率：代表小分子溶质清除水平，常用指标为spKt/V或URR；B2-微球蛋白(B2-MG)清除率：代表中分子毒素清除水平单次透析spKt/V≥1．2，条件允许时spKt/V≥1．4更佳；单次透析UR

5、R≥65％，条件允许时URR≥70％更佳。单次透析B2-MG清除率：透析B2-MG下降率>30％，理想值>50％或膜清除率>20ml/min。单次血液透析充分性评价指标与标准单次血液透析充分性评价指标与标准单次血液透析充分性评价指标与标准适应的透析方案：每周3次，每次4-4.5h(残肾GFR>2ml·min-1·1.73m-2时，如采用每周2次血液透析，建议每次透析5～5.5h)单次血液透析充分性评价指标与标准检测频率：推荐每3个月1次，建议有条件的血液透析中心每月1次。血液采样方法：透析前血样从血管通路的动脉端采集，透析后血样采集首先停止超滤

6、，降低血流为50ml／min，等待15s后从动脉端采血作为透析后血样。采样时避免样本受到盐水、抗凝剂等的稀释。单次血液透析充分性评价指标与标准不达标的患者，积极分析并寻找原因至关重要，常见原因：1．血清肌酐和尿素氮水平2．患者因素3．技术因素4．血液／透析液流速临床充分透析指标一般情况好，无不适单次血透溶质清楚良好体液、酸碱平衡与电解质指标良好血压正常营养良好贫血纠正良好无严重的钙磷代谢障碍体力恢复，有生活、工作能力体液、酸碱平衡与电解质的指标与标准干体重的定义：临床上因透析超滤能够达到最大限度的体液减少、且不发生低血压时的体重，即采用血液透析

7、缓慢超滤至出现低血压时的体重。此时患者体内基本无多余水分潴留也不缺水，达到感觉舒适的理想体重。体液、酸碱平衡与电解质的指标与标准干体重的标准：(1)透析过程中无明显的低血压；(2)透析前血压得到有效控制；(3)临床无浮肿表现；(4)胸部x线无肺淤血征象；(5)心胸比值：男性<50％，女性<53％；(6)有条件者也可以应用生物电阻抗法等检测进行综合评估。体液、酸碱平衡与电解质的指标与标准干体重评估的新指标：BNP（血浆B型钠尿肽）检测法血容量监测法超声生物电阻率测定体液、酸碱平衡与电解质的指标与标准干体重不达标的治疗策略：（1）、强化超滤脱水，缓

8、慢达到干体重值。（2）、低盐饮食，每日钠摄入量以<3g为宜。（3）、对于透析前血钠<135mmol/L的患者，应限制饮水。（4）个体化的透析液钠浓度，