呼吸机相关性肺炎ppt.ppt

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1、新生儿呼吸机相关性肺炎VentilatorAssociatedPneumoniaofnewbornVAP定义VAP①原无肺部感染者,机械通气48h后发生肺部感染②原有肺部感染,机械通气48h后发生新的肺部感染VAP是一种常见的主要的医院内感染VAP危害加重肺损伤程度导致撤机失败延长患儿住院时间严重影响患儿预后降低NICU的医疗质量VAP流行病学每用机械通气1d，VAP发生率增加1~3%发病率为5~12/1000dVAP发生比率在国内外报道差异很大，一般在20~60%占院内感染的1/3VAP病死率为25%左右VAP发病机制内源性感染口腔和呼吸道病原或消化道病原体

2、逆行至口腔定植污染分泌物吸入下呼吸道引起肺炎外源性感染环境中病原经呼吸机环路直接进入下呼吸道VAP高危因素机体内在原因免疫功能低下,原发病严重医源性因素各种侵入性治疗操作、滥用抗生素等口腔卫生状况恶化气管插管导致气管内环境改变口咽部、胃肠道定植菌吸入抗生素滥用导致耐药菌株繁殖环境与器械污染、医护人员无菌观念差VAP高危因素胎龄越小，出生体重越低，VAP的发生率越高机械通气时间越长，VAP的发生率越高插管≥2次者VAP发生率明显高于插管1次者MV≥2次、上机时间≥7d者VAP发生率达100%气管内吸引每天≥8次也是VAP的危险因素新的研究发现IgG在胎龄32周后

3、的主动转运增加SP-A、SP-D可与病原表面糖类结合，调理巨噬细胞吞噬作用重度HIE由于一系列保护性反射消失，引起排痰障碍VAP临床表现撤机失败撤机48h内出现呼吸窘迫呼吸机参数上调肺部可闻及湿罗音气道分泌物增加，培养阳性血常规示白细胞增加，分类以N为主，plt减少，CRP>10mg/dlX线胸片出现与原发病灶明显变化的炎性改变如病灶扩大、新炎症浸润影、局限性肺炎、肺不张等在原发病基础上合并多脏器损害VAP病原学特点正常人咽部主要是革兰阳性球菌住院病人口咽部寄生菌以革兰阴性杆菌为主原发病越严重，革兰阴性杆菌定植率越高VAP常为多重耐药的条件致病菌及难治性病原菌

4、以革兰阴性杆菌为主(80%)，革兰阳性球菌次之(15%)，多次上机者可出现真菌铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、鲍氏不动杆菌属、葡萄球菌为主要病原研究发现早期VAP(≤4d)主要是口腔分泌物吸入所致，致病菌是移位菌，如金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌晚期VAP(＞4d)多为院内致病菌，如大肠杆菌、绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌等ESBLs以肺炎克雷白杆菌和大肠埃希菌为主产生β-内酰胺酶，引起耐药菌的传播VAP诊断接受机械通气治疗48h后符合下列条件者诊断为VAP(1)胸部X线显示新的或进行性肺浸润(2)发热或体温上升(3)血白细胞增多，中性粒细胞比例

5、增加(4)对肺部已存在感染者应在上机前及上机后48h分别行分泌物培养，如病原菌不同可考虑VAP诊断VAP治疗选择敏感抗生素改善微循环部分或全部肠外营养应用丙种球蛋白抗生素治疗哌拉西林-他唑巴坦作为首选头孢哌酮-舒巴坦效果佳碳烯酶类万古霉素环丙沙星？使用广谱抗生素时，适当应用抗真菌药物和微生态药物VAP预防原则加强围产期保健积极治疗原发病严格掌握机械通气使用规范加强NICU管理、严格无菌操作营养支持治疗，做好口腔护理合理应用抗生素预防具体措施首选无创通气设备支持采取保护性通气策略严格执行机械通气操作规范监测重要的感染指标每3d复查气道分泌物培养，所有拔除的气管插

6、管均做细菌培养肺保护性通气策略小潮气量应用6ml/kg应用目标容量通气潮气量+RR+Ti降低PIP、MAP和FiO2应用PEEP相对短的吸气时间0.3~0.5s允许性高碳酸血症尽早撤机操作规范提高医护人员对VAP的认识NICU限制人员流动，实行无陪护管理呼吸设备定时消毒医护人员在检查操作护理前后有效洗手气管插管轻柔、快速完成3d更换呼吸机管道重视细节尽量减少呼吸环路的开放次数及开放时间无菌操作（气管内吸引）患儿采用半卧位加强口腔护理，放置经口/鼻胃管，持续负压引流呼吸机应用要考虑连续性,尽可能在一体机上完成重视手部卫生美国CDC和院感控制委员会提议用含酒精制剂

7、可抵御革兰阳性、革兰阴性和真菌便宜、舒适每日洗手频度应保持在医师>30次，护士>35次正确洗手持续时间>10～15ｓ阿根廷NICU调查通过提高洗手率使医院感染率从20‰降至12.4‰手卫生教育和强化成为NICU文化的一部分新生儿细菌感染病原与抗生素应用策略感染是造成胎儿和新生儿发病和死亡的重要原因每年有5百万新生儿死亡感染（32％）、窒息损伤（29％）和早产（24％）是主要原因WHO报道新生儿感染性疾病败血症化脑呼吸道感染腹泻新生儿破伤风感染的发病时间分类先天性感染早发性感染晚发性感染通常为阴道菌丛，上行感染早发性败血症（EOS）病原感染原百分比GBS50%E

8、.coli20%CONS17%其它G-