普外科入院病历.doc

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1、入院病历·基本情况： 姓名张素玉性别女年龄53岁婚姻已籍贯江苏职业营业员工种百货入院日期2002-4-8婚否已婚病史采集日期2002-4-8籍贯江苏阜宁县病史记录日期2002-4-8民族汉病情陈述者本人·主述：右上腹胀痛1月，伴黄疸半月。·现病史：· 患者自3月初起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半月后出现巩膜及皮肤黄染，瘙痒，大便呈陶土色，无发热，同时伴恶心，食欲不振，饭量由每餐150g减至50g，乏力、消瘦，体重自发病至今减轻5kg。在当地医院拟诊肝炎，用中药及对症治疗无效，黄

2、疸进行性加重，来我院门诊以“阻塞性黄疸原因待查”入院。患者以往无上腹疼痛发作史。无肝炎、血吸虫病史，无呕血及黑便史。·过去史： 平素身体健康3岁时曾患麻疹关发肺炎，5周痊愈。4岁曾患白喉并发咽肌麻痹，发病后1个月痊愈。9岁时患菌痢，便脓血，服中药后痊愈。否认其他传染病史。幼年曾接种痘苗。前年春曾接种五联制剂3针，以后每年5月注射三联菌苗1针。·系统回顾：·五官器：头部无疮疖及外伤史。双眼视力好。无耳痛、流脓。无慢性鼻阻塞及流脓性分泌物史。无牙痛。前年曾有咽痛，患急性扁桃体炎，用青、链霉素治愈。· 

3、呼吸系：无气喘、胸痛、咳嗽、咯痰、咯血史。·循环系：无心悸、气短、发绀、呼吸困难。无心前区疼痛及血压增高史。·消化系：1975年以来，饮食不当时有中上腹胀不适，无反酸、嗳气、呕吐，服胃舒平治疗后症状消失。无腹泻及黑便史。·血液系：皮肤、粘膜无反复出血、瘀点、瘀斑及贫血等病史。·泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿异常，无颜面浮肿、腰痛史。·神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、意识障碍、精神错乱史。·运动系：无运动障碍，无关节脱位及骨折史。·外伤及手术史：无。·中毒及药物过敏史：无。·个人史：生于江苏阜

4、宁县，未去过外地，无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。无食生肉史。做县城供销社营业员工作已30年，无毒物、放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风接触史。·月经生育史：月经163～548，已绝经10年。1950年结婚，1959年生1女。丈夫健在。28～30·家族史：父80岁，平素健康，母78岁，有慢性咳嗽。有兄,妹及女儿各一人，均健康。·体格检查： ·一般状况 体温36.2℃,脉搏80/min，浅平。血压16/10.6kPa(120/80mmHg)，身高160cm，50kg。发育正常，营养欠佳。慢性痛苦

5、病容，神志清，应答切题，检查合作。 ·皮肤 全身皮肤明显黄染，弹性差，无水肿，无瘀点、瘀斑、皮下出血及紫癜。无肝掌及血管蛛。·淋巴结 颌下、锁骨上、腋下及腹股沟浅表淋巴结均未触及。头部· 头颅 无外伤、畸形，发黑，有光泽。无脱发及疮疖。· 眼部 眼睑无下垂及倒睫，结膜无充血水肿。巩膜明显黄染。角膜透明，双侧瞳孔等大同圆，运动自如，对光反应灵敏，调节反应正常。视力正常。·耳部 外耳道无分泌物，耳郭无牵拉痛，乳突部无压痛。听力无异常。·鼻部 无畸形，鼻翼无扇动。鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻窦无压痛

6、。·口腔 无特殊气味，口唇、口角正常，口腔粘膜无溃疡，无出血点及色素沉着。牙齿正常，舌质红，苔黄腻，扁桃体不大。悬雍垂居中，咽部无充血，咽反射存在，声音无嘶哑。颈部对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈静脉怒张。甲状腺不肿大，未触及结节及振颤，无血管杂音，气管居中。胸部 胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动自如，胸壁无肿块及扩张血管，双侧乳房对称，无异常。 肺脏·视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧以称。·触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。·叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼

7、吸移动度3cm。·听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无摩擦音及干、湿罗音。 心脏·视诊：心尖搏动不明显，心前区无隆起。·触诊：心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏震颤及摩擦感。·叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线10cm。·听诊：心率90/min律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，无心包摩擦音。·右(cm)肋间左(cm)2.0Ⅱ2.53.0Ⅲ4.03.5Ⅳ6.5 Ⅴ8.5腹部见外科情况。外阴及肛门 发育正常，无皮疹、溃疡、结节，无外痔及瘘管。脊柱及四肢 脊柱无畸形

8、、压痛及叩击痛。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、静脉曲张、疤痕，下肢无凹陷性水肿。肌力及肌张力正常，无萎缩。关节无红肿，运动正常。神经系肢体感觉，运动正常，膝腱及跟腱反射正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。外科情况：· 视诊：腹部稍隆起,腹式呼吸存在.未见腹壁浅静脉曲张.未见肠型及蠕动波。·触诊：全腹柔软,肝、脾未触及。右上腹有深压痛，无肌紧张及反跳痛。莫非征阴性。·叩诊：肝浊音上界右第5肋间，肝区叩击痛+，无移动性浊音。·听诊：肠鸣音正常。未闻及血管杂音。检验及其他检查：·血像RB