骨科手术围术期并发症的预防及其处理.ppt

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1、孔高茵骨科手术围术期并发症的预防及其处理湖南省人民医院前言在骨科疾病的治疗中，手术治疗是全面治疗中的重要手段。骨科手术的目的是恢复或改善某运动器官的功能，矫正畸形，解除痛苦。近年来，随着对运动器官功能研究的不断深入，手术技能及器械的改进，手术范围的不断扩展，给麻醉医生工作提出了更高的要求。因此，麻醉医生不仅应该熟练麻醉操作，更需了解围术期骨科病人可能出现的各种并发症，以维护和控制病人的生理功能，为手术成功创造良好的条件围术期常见并发症出血1栓塞2骨粘合剂并发症3止血带问题4神经损伤5体位不当的并发症6出血－－概述复杂的矫形手术会引起大量失血手术时骨髓腔渗血不易控制有些创面较大的手术，如全髋

2、置换术失血量为500~3000ml；骶骨、脊柱肿瘤切除术，骨盆切除术和同种异体骨移植术等，有时达7000~8000ml，甚至10,000ml任何创伤都伴有出血，骨组织血运丰富，尤其是骨断面出血－－概述四肢手术虽可在止血带下进行，但放松止血带时，因局部血管扩张，出血量也不可低估及时准确地估计出血量，并给予补充，预防失血性休克的发生，是骨科手术麻醉管理的关键之一！影响术中出血量的因素，除与手术部位有关外，还与手术操作及麻醉管理有关:操作不熟练，病人体动或麻醉期间任何原因引起的血压升高，均可使出血量加大出血－－表现成人骨盆骨折的失血量多在1000ml左右，重度损伤可达4000ml上肢、小腿骨折的

3、失血量多在500-800ml，重度损伤可达2000ml一般说来，术中根据纱布及吸引瓶内出血量估计较容易，而院前创伤性骨折出血，则失血量估计较难因此，应结合病人的临床表现及体格检查，对出血量做出准确地判断股骨闭合性骨折失血量约1500~2000ml，肋骨骨折（每根）约150ml出血－－预防与处理此外，需注意容量补充的速率，失血后应及时输血输液，避免低血容量。容量的补充越被延迟，其所需补充的容量就大于损失量，否则难以维持血流动力学的稳定维持血流动力学的稳定是治疗的基础失血后，不仅血液丢失，还有功能性细胞外液的缺失。因此，当失血量大于总血容量15％时，不仅要补充已丧失的血容量及生理需要量，还需补

4、充功能性细胞外液鉴于骨科手术的出血量较大，麻醉期间应严密观察病人，加强血流动力学的监测对术前估计出血量较大，且不易止血的手术，需要良好的监测和体液管理，包括有创动脉压、中心静脉压和尿量监测，有时还需用漂浮肺动脉导管或经食道超声心动图进行监测脊柱、骨盆手术常采用控制性降压，或在椎管内麻醉下进行，有报道这些措施可使失血量减少30％-50％。但老年、合并心血管疾患或肝、肾功能不全，以及俯卧位手术时应慎用出血－－预防与处理为减少术中失血量，降低因大量输血可能带来的并发症或因失血导致的休克，方便手术中操作，四肢手术常在止血带下进行脂肪栓塞栓塞深静脉血栓及肺栓塞栓塞脂肪栓塞－－概念骨骼或软组织中的脂肪

5、，在局部损伤破裂后，脂肪细胞释出脂肪滴，侵入静脉血流，发生脏器和组织的栓塞，主要表现在肺或脑血管的栓塞脂肪本身除引起肺血管内的机械性梗阻外，其主要的危害源于脂滴被肺糖蛋白脂肪分解产生的游离脂肪酸，后者对肺泡Ⅱ型细胞有较强的毒性，并释放血管活性物质，引起肺组织及毛细血管内膜的损害[最终结果]：肺血管渗出造成肺水肿和低氧血症；脑缺氧和脑水肿可导致神经功能障碍低血容量休克是栓子形成的诱发因素，同时并存肺外伤的患者脂肪栓塞的危险性增加。未及时进行骨固定以及骨髓腔过度扩大可导致围术期脂肪栓塞发病率增加和症状加重脂肪栓塞－－概念有数据统计：闭合性骨折发生率是开放性骨折的15倍。骨盆粉碎性骨折的发生率可

6、高达5％-10％好发时间：多发生于创伤或骨折后3-72h好发部位：脂肪含量丰富的长骨骨折临床症状所有长骨骨折的患者都会产生不同程度的肺功能障碍，但临床上出现明显脂肪栓塞症状者仅占10%～15%，表现为低氧血症、心动过速、意识改变以及在结膜、腋下、上胸部有出血点。在尿中查出脂肪滴还不能诊断脂肪栓塞，而当胸片显示肺浸润者基本可诊断为脂肪栓塞X线可发现“云雾状”或“暴风雪状”典型的肺脏影像诊断预防处理表现不明原因的胸痛、胸闷、呼吸困难、气促及心动过速、低氧血症或神志障碍、嗜睡、昏迷，应立即查找有无皮下或眼结膜点状出血包括及早发现，充分供氧和控制输液量。大剂量激素在严重创伤后短期应用可减轻脂肪栓塞

7、的临床症状，但大多数患者只要适当的输液，充分的通气以避免低氧血症，其预后通常都很好早期手术处理骨折以及减少骨髓腔损伤或创伤后休克病人循环功能的尽快恢复可减轻脂肪或骨髓栓塞的发生脂肪栓塞－－预防与处理警惕！脑型脂肪栓塞在骨矫形手术中，全身麻醉所需的正压通气会增加胸内压和右心房压，可能导致功能性右向左分流增加，使脂肪颗粒更易通过肺循环具体机制还不清楚！脑型脂肪栓塞肺部症状不明显，而脑部症状明显???虽然部分脂肪颗粒可阻断肺血