院感质量评价标准解读.ppt

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1、乡镇医院《院感质量评价标准》解读院感科2015.6.9目录一、全院感染管理要求及制度二、消毒隔离、灭菌质量监测三、一次性使用无菌医疗用品管理四、手卫生管理五、医疗废物处置六、无菌技术及职业防护七、抗生素应用八、输液室、治疗室、换药室、预防接种室九、重点部门医院感染管理一、全院感染管理要求及制度1、建全医疗机构医院感染管理体系，实行主要负责人负责制。2、有医院感染管理专（兼）职人员，有上岗证。3、制定医院感染管理各级各类人员的岗位职责，并知晓。4、制定医院感染管理各项制度，有医院感染管理年度计划与总结，有问题分析、改进措施，能体现持续质量改进。5

2、、制定和开展医院感染防控知识培训计划，进行全员医院感染知识培训。6、重点科室和重点部门有自己的管理制度，科室有培训。7、有条件的医院，对医院消毒灭菌、感染病例、环境微生物进行定期监测，掌握感染病例的发生，杜绝感染事件的暴发。二、消毒隔离、灭菌质量监测1、科室卫生清洁，无肉眼可见灰尘，物品摆放整齐。2、环境与物表一般情况下先清洁再消毒。3、含氯消毒剂有每日更换记录，戊二醛同时有浓度指示卡监测记录。紫外线消毒记录齐全，有每周清洁记录，每半年进行强度监测一次。空气消毒机有使用登记和每季度清洁记录。4、床单元定期清洁，遇污染时及时清洁与消毒。5、拖布分

3、区使用，标识明确，分开悬挂，定位放置。采取湿式清扫，一床一巾一刷一消毒。6、止血带一人一用一消毒。7、听诊器每次使用后用75%酒精纱布擦外表面。8、湿化瓶、管芯、雾化瓶等用后用含氯消毒剂浸泡，冲净晾干备用。9、血压计袖带干净无血迹，每周消毒清洗。10、病人出院、转科、死亡后，床单元必须进行终末消毒。三、一次性使用无菌医疗用品管理1、 一次性使用无菌医疗用品及消毒及必须证件齐全，进行质量验收，建立出入库登记账册。2、 无菌物品存放符合要求（1）物品置于阴凉干燥、通风良好的储物架上。（2）储物架应离地面＞20cm，离墙壁＞5cm，离顶＞50cm。3

4、、 无菌物品必须一人一用一灭菌，一次性无菌用品严禁复用，在有效期内使用。四、手卫生管理1、有完整的手卫生管理制度。2、有完善的手卫生设施与用品，尤其是重点科室必须配备非手触式水龙头、洗手液、干手纸。3、有洗手图，熟练掌握七步洗手法。干手方法正确，抽查医务人员洗手方法的正确性。4、医务人员掌握卫生洗手指征和手消毒指征。五、医疗废物处置1、使用专用医疗废物包装袋和垃圾桶，生活垃圾与医疗垃圾分类防渗放置，锐器放入利器盒。2、垃圾院内密封运送，人员、线路、设施符合要求，人员了解防护要求。3、医疗废物暂存处明显警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊防蝇、防蟑螂、防

5、盗等安全措施，有清洁和消毒、防护设施，有条件应该配备冰箱。4、 医疗废物实行统一回收处理，出入科室或医疗废物暂存处数量或重量记录必须相符，并与医疗废物集中处置单位进行交接登记，记录单至少保存三年。六、无菌技术及职业防护1、进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须灭菌。各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。2、高压灭菌物品在有效期内使用（常温下7天）。3、进行注射操作前半小时应停止清扫地面等工作，避免不必要的人员活动。严禁在非清洁区域进行注射准备等工作。4、配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一

6、人一针一管一用”。5、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。6、盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天。7、从无菌容器中取用无菌物品时应使用无菌持物钳（镊）。从无菌容器（包装）中取出的无菌物品，虽未使用也不可放入无菌容器（包装）内，应重新灭菌处理后方可使用。无菌持物钳罐（干

7、罐）4小时更换1次。无菌技术操作用物准备、流程、操作规范。8、传染病人、特殊耐药菌感染病人应采取隔离措施。9、有职业暴露培训，发生职业暴露后按职业暴露处理原则进行处理并登记、上报。七、抗生素应用1、严格掌握抗菌药物临床应用的基本原则，合理使用抗菌药物。规范抗菌药物的种类、剂量、给药时间和途径，严格遵循“能口服的不注射，能肌肉注射的不静脉注射”的用药原则。2、有“围手术期”用药制度，并按规定落实.3、限制性药物和联合用药有使用指征.4、根据药敏结果用药，提高送检率.5、病历中写明给药剂量、途径，并且书写规范.八、输液室、治疗室、换药室、预防接种室

8、1、各治疗室布局合理，流程应遵循洁污分开的原则。2、保持室内物体表面、地面、环境清洁。洗手设施齐全。3、抽出的药液、开启的静脉输液用的无菌液体须注明时