重症患者的液体复苏2015-3-2.ppt

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1、重症患者的液体复苏浙江省人民医院重症医学科杨向红系指危及生命的急性循环系统功能衰竭，机体不能将足够的氧气运输到组织器官，从而引起细胞氧利用障碍，即氧耗处于氧输送依赖阶段，并伴有乳酸水平升高休克休克定义2014ESICM的休克及血流动力学监测共识休克重症患者的容量缺乏容量不足的危害性血流动力学不稳定线粒体功能障碍组织灌注不足氧输送降低血管内皮损伤血液高凝状态低血容量引起MODS的主要原因容量复苏的目的液体复苏：EGDT吸氧±气管插管及机械通气中心静脉血氧饱和度导管或持续动脉压监测镇静、麻醉(若插管)或两者CVPMAPScvO2

2、达到目标入院8-12mmHg≥65mmHg且≤90mmHg≥70%晶体胶体YES≥70%NO血管活性药输注红细胞至红细胞压积≥30%正性肌力药＜70%＜70%＜65mmHg或＞90mmHg＜8mmHgRiversE,etal.NEJM2001;345(19):1368-1377.EGDT降低与败血症有关的死亡率达46％减少住院时间达5天减少病人平均住院费用达5882美元28天病死率降低16%RiversE,etal.NEJM2001;345(19):1368-1377.一旦临床诊断严重脓毒血症合并组织灌注不足，应尽快进行积极

3、的液体复苏并在出现血流动力学不稳定状态的最初6小时内达到目标ProCESS研究美国的31个急诊科1341名感染性休克患者60天死亡率EGDT组：21%基于方案的标准治疗组：18.2%常规治疗组:18.9%90天病死率、1年病死率及器官支持治疗需求没有显著差异NEnglJMed2014-3-24ProMISE研究英国56家医院RCT研究1243名感染性休克患者EGDT组623名死亡率29.5%常规组620名死亡率29.2%EGDT组SOFA评分更高EGDT组更多的心血管支持EGDT组更长的ICU住院日。EGDT组更高的医疗费用

4、NEnglJMed2015-3-17液体复苏的临床风险凝血功能障碍闭锁的血管重新开放，血管收缩减少血管中已形成的血栓脱落导致再一次出血，形成恶性循环出血增加大量液体输入造成肺水肿、肺间质水肿不利于氧弥散氧弥散降低常规正压液体复苏、血压恢复患者血液的过度稀释，出现稀释性低凝血症血液过度稀释，血色素降低，不利于氧的携带和运送影响组织血供，引起各组织器官氧供减少扰乱了机体本身的代偿机制和内环境的稳定MOF液体过负荷对机体的影响EGDTConservativeFluidLGDTFluidRemovalFB:AdequateFB:Eq

5、uilibrationFB:Negative液体复苏：“三相”模式液体复苏：“四相”模式液体复苏：“四相”模式术语解释液体复苏：不同时相的监测●生理盐水●林格氏液●贺斯万汶●明胶●右旋糖酐晶体●全血●红细胞●血浆血及血制品胶体天然胶体人工胶体●白蛋白液体的选择扩容效果不理想全血的血浆增量效力少，血液动力学改善并不理想全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注并发症危险性大病原体传播：HCV、HBV、HIV血制品不可单纯用于扩容用于抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30%单纯扩容，严禁使用血浆制品“卫生部输血指南”液体复

6、苏面临的挑战：晶胶之争晶体胶体复苏效果快速扩容；降低胶体渗透压；用量是胶体的3-5倍；扩容效果好；维持时间长；达到同样效果用量少预后不一定比胶体差不一定改善预后不良反应易引起组织间隙水肿；肾功能损害；增加输血用量；减轻肺水肿；费用低廉较晶体贵1.YangY,QiuHB.ChinArchGenSurg（ElectronicEdition）2010;4(4):304-306.2.YaoZY,etal.ChinJCritCareMed2014;34(2):107-110.近年关于晶胶之争的几个重要研究周翔,等.中国医刊2014;4

7、9(4):15-19.VISEP研究HESvsRinger‘s：明显增加肾衰凝血障碍风险这是一项包括26个ICU的537例严重感染患者的研究,比较HES与林格液在液体复苏中的安全性与有效性。HES不推荐用于严重脓毒血症或有发展成急性肾衰风险的患者HES的安全界限比较窄，避免超出推荐上限新型HES制剂是否可安全用于发展成急性肾衰的患者，尚待商榷SOFA评分P＜0.001P=0.02比例(%)P=0.002P=0.001Frank2008BrunkhorstFM,etal.NewEnglandJournalofMedicine2

8、008;358(2):125-139.6S：对HES在严重感染及感染性休克患者的安全性提出了严重的警告这是一项包括26个ICU的798例严重感染患者的研究,比较HES与林格液在液体复苏中的安全性与有效性。比例(%)P=0.03P=0.04P=0.091.PernerA,etal.NEngl