脑梗死后遗症.ppt

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1、脑梗死后遗症温州医科大学巫灿元病例分析患者颜甲笼，男，85岁，以“左侧肢体无力、麻木半月余。”为主诉入院。现病史:半月余前受凉后出现左侧肢体无力、麻木，不能行走，左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏右，无其它不适，2个月前曾因“双下肢无力、麻木”就诊于厦门市海沧医院，诊断为“1.帕金森综合征2.多发腔隙性脑梗死 （双侧额顶叶及基底节区）3.高血压病4.腰椎退行性变伴L4椎体滑脱 骨质疏松5.颈动脉粥样硬化”，予“抗血小板聚集、稳定斑块、营养神经，美多巴改善肌张力”，症状好转后出院，出院后规律服药。既往史:发现血压升高2月余，规律服用了乐卡

2、地平10mgqd，未监测血压，血压控制不详，无头晕等不适。入院查体:T:36.8℃ P:70次/分R:20次/分BP: 148/80mmHg。神清，语利，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，无其它异常体征；入院诊断:1.脑梗死后遗症(多发性腔隙性脑梗死) 2.帕金森综合征3.高血压病4.上呼吸道疾病5.腰椎退行性病变(L4椎体滑脱) 6.骨质疏松7.颈动脉硬化入院后按医嘱予丁苯酞、舒血宁、尼麦角林片改善脑循环、脑代谢，维生素E护脑，阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，瑞舒伐他汀钙片稳定斑块，甲钴胺片营养神经，碳酸钙D3、骨化三醇改善

3、骨代谢，多巴丝肼片控制帕金森综合症，密切观察病情变化。1-25患者血钾稍低，予补钾。1-26患者诉便秘，左侧肢体无力、麻木，继续补钾，择期复查肾功，予加开塞露通便，其它治疗同前。1-29患者今晨诉言语不能，仍伴饮水呛咳，洼田试验阳性，咽反射消失，考虑延髓麻痹，遵医嘱急行头颅MRI检查，禁食、留置胃管，一级护理，盐酸甲氧氯普安抑酸护胃治疗。1-30患者晨突现言语正常，有饮水呛咳，嘱患者静滴人血白蛋白改善脑循环，继续禁食，留置胃管，一级护理，抑酸护胃，抗血小板聚集，扩容改善脑循环。主要检查结果:  (2015-01-23)生化全

4、套: K 3.46↓mmol/L,CysC1.40↑ mg/L,HDL 1.08↓mmol/L,LDL 2.02↓ mmol/L,APOA1 1.08↓ g/L,HCY 18.44↑umol/L。(2015-01-23 10:19:06)凝血四项: FIB 4.03↑ g/L。(2015-01-23 13:22:56)生化全套: Albumin 52.3↓ %,Beta2 7.5↑ %,Gamma 20.9↑ %。(2015-01-23 15:56:58)水溶性维生素检测: VB12. 180.679↓ pg/ml。(201

5、5-01-23 16:08:12)甲状腺七项: Anti-TPO 65.8↑ IU/ml。(2015-01-24)肿瘤标志物: f-PSA/PSA 0.086↓ng/mL,PSA 7.12↑ng/mL,SCCA 4.487↑ng/ml。(2015-01-24)急诊肾功(干化学法): K 3.3↓mmol/L,GLU 6.8↑mmol/L。动态血压监测:全天收缩期、夜间舒张期平均血压高于正常，夜间收缩期、舒张期血压下降率低于10%，全天收缩期、夜间舒张期血压负荷>40%。 （2015-01-27）泌尿系彩超：前列腺增大伴钙化

6、、残余尿约15ml。辅助检查:2015-01-27腰椎MRI：示a、L4椎体向前滑脱（I°）b、L3-S1椎间盘膨出并L4-5水平右侧神经根略受压c、L1椎体下缘异常信号灶，考虑许莫氏结节d、腰椎退变e、腰椎左侧弯。1-28胸部MSCT：a.慢支肺气肿，双肺间质改变伴少许慢性炎症b.双侧胸膜增厚，左侧胸腔少量积液c.主动脉壁部分钙化d.甲状腺左叶疑低密度结节e.食道壁局部略厚。1-29颅脑MRI：a、脑萎缩，b、颅脑MRA检查提示脑动脉硬化，左侧大脑后动脉不均匀狭窄c、右额、顶部脑外间隙局限性增宽，合并蛛网膜囊肿可能d、幕上

7、轻中度脑积水。护理问题/诊断P1生活自理缺陷：与左侧肢体无力、麻木，长期卧床有关。P2语言沟通障碍：与大脑语言中枢功能受损有关。P3吞咽障碍：与延髓麻痹有关。P4知识缺乏：缺乏疾病防治相关知识有关。P5有皮肤受损的危险（压疮）：与肢体偏瘫、长期卧床有关。P6有受伤的危险：与疾病致机体活动障碍有关。P1生活自理缺陷：与左侧肢体无力、麻木，长期卧床有关。I：1.鼓励协助病人摄入充足的营养，保证病人身体基本需要。2.协助病人定时翻身，拍背，温水擦浴，促进肢体血液循环，增进睡眠。3.协助病人入浴、入厕、起居、穿衣、饮食等生活护理，将

8、日常用品放于病人伸手可及处教会病人使用床头铃。4.按摩和被动运动患肢、鼓励指导和协助病人进行肢体功能训练，增强病人的信心。5.做好安全护理，预防患者跌倒坠床。O:患者生活需要基本得到满足，症状减轻，日常生活能力增强。P2语言沟通障碍：可能与大脑语言中枢功能受损有关。I：1.鼓励家属多与病人