胡瑞成机械通气撤机策略.ppt

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1、机械通气撤机策略湖南省人民医院马王堆院区呼吸内科胡瑞成撤机的概念1撤机的时机2常用撤机方法3撤机注意事项4撤机困难/失败5拔管6一、撤机的概念呼吸机的撤离，简称撤机或脱机，指逐渐降低呼吸支持水平，逐步恢复病人自主呼吸，最终撤离呼吸机的过程。通常讲的撤机是指撤离有创机械通气。撤机是一个动态的过程，所需要的时间与原发病、患者的状态、呼吸支持模式和支持强度等多种因素相关。接受机械通气的病人40％时间用于撤机过程。制定合理的方案有利于保障顺利撤机。二、撤机的时机把握撤机时机一直是临床医生面临的难题脱机延误增加呼吸机引起的肺损伤、院内获得性肺炎的风险，增加气管插管引起的气道损伤和不必要的镇静，

2、增加治疗费用，降低病人生活质量。脱机过早:呼吸机疲劳、气体交换障碍、失去气道的保护、再度插管的困难、肺部感染风险的增高和增加死亡率。理论上认为：需要呼吸治疗的原发病得到基本控制后，即可以开始脱机，但往往缺乏可靠的评价指标。二、撤机的时机:评价撤机的指标要求：要能正确评价病人自主呼吸能力传统的主要脱机指标：自主呼吸频率<30次/分肺活量至少大于两倍的潮气量（>10~15ml/kg体重）最大吸气负压>20cmH2O分钟通气量<10L/分PaO2/FiO2>200顺应性（静态）>25~30ml/cmH2O传统指标评价脱机的正确率只有52%，实用性不强。二、撤机的时机:当前评价撤机的指标1反

3、映呼吸中枢兴奋性的指标：平均吸气流速（Vt/Ti）：较好反映呼吸驱动的指标，受肺机械特征影响较大，限制其应用。气道闭合压力（P0.1）：为气道关闭时，吸气0.1秒的口腔压力或胸腔内压力。P0.1与膈神经及膈肌电图的改变呈线性相关，是反映呼吸中枢兴奋性的常用指标，正常值：2~4cmH20。P0.1增高原因：呼吸肌机械负荷过重，呼吸中枢代偿性活动增强呼吸肌功能未完全恢复，产生一定收缩力需较大的中枢驱动二、撤机的时机:当前评价撤机的指标2反映呼吸肌功能的指标：包括呼吸肌收缩强度指标和呼吸肌持久力指标反映呼吸肌收缩强度指标：最大吸气负压（MIP）反映呼吸肌力量，正常值>20cmH2O肺活量反

4、映呼吸肌力量，危重病人常难于合作二、撤机的时机:当前评价撤机的指标2反映呼吸肌功能的指标：反映呼吸肌持久力的指标：机械力储备：分钟通气量/最大分钟通气量和潮气量/肺活量是反映呼吸肌功能储备的指标膈肌电图：膈肌电图高频波（）与低频波（）的比率是非特异性的反映呼吸肌疲劳的敏感指标。但是非创伤性的体表膈肌电图可靠性差。其它指标：平均吸气压力（P）、Ti/Ttot（吸气时间占整个呼吸周期的百分比）、P/Pmax（平均吸气压与最大吸气压的百分比）、压力-时间指数（PTI=P/PmaxTi/Ttot）二、撤机的时机:当前评价撤机的指标2反映呼吸肌功能的指标：上述反映呼吸肌收缩强度和持久力的

5、指标虽有一定的临床价值，但采集常常很困难，在危重病人中使用往往受限。二、撤机的时机:当前评价撤机的指标3反映呼吸负荷的指标：呼吸功（WOBp）：指自主呼吸或辅助呼吸时，呼吸肌运动维持潮气量所做的功。通过记录食管压力-容积环（P-V环），可计算呼吸功。正常值：0.3~0.6J/LWOBp增高的常见原因：气道阻力肺顺应性内源性PEEP呼吸机管道及气管插管阻力过高WOBp的临床意义：WOBp<0.75J/L，脱机多能成功；WOBp>0.75J/L，可导致呼吸肌疲劳，WOBp>1.25J/L是导致严重呼吸肌疲劳的高负荷。WOBp的测定方法直接影响其准确性。二、撤机的时机:当前评价撤机的指

6、标3反映呼吸负荷的指标：浅快呼吸指数（f/VT）：即呼吸频率与潮气量的比值，是反映撤机失败时常见的浅频呼吸征象的良好指标。Yang和Tobin于1990年提出，f/VT<105是撤机的指征。这一结果并未得到完全认可。Bruce等学者通过对大样本（257名患者）且年龄>70岁撤机过程连续检测f/VT值得出：f/Vt<130作为预测成功撤机的指标，而<105的预测性较差。自主呼吸试验（SBT）：SBT脱机包括T管撤机、低水平的连续气道正压（CPAP)以及低水平的压力支持（PSVlow)压力支持撤机：逐渐降低压力支持水平SIMV撤机：逐渐降低指令通气的频率其他撤机技术：无创通气技术容量支持

7、自动导管补偿适应性支持通气三、常用撤机方法三、常用撤机方法:SBTSBT的直接性：能提供一个直观的评估途径，明确病人无通气支持时的表现。SBT的安全性：不会造成不良后果，只要能在病人不能耐受时立即终止。SBT的可能的副作用：呼吸肌负荷过高，引起疲劳。但这常在SBT的早期出现（最初几分钟），应注意试验刚开始阶段的密切监测。SBT的有效性：研究表明，能耐受30－120minSBT的病人，77％以上能顺利撤机。尚无明确说法以下临床和生理学指标标准可作参考:原发病