导尿管相关尿路感染目标性监测登记表.docx

《导尿管相关尿路感染目标性监测登记表.docx》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、导尿管相关尿路感染目标性监测登记表一：基本资料科室姓名性别年龄岁住院号床号入院日期:年月日出院日期：年月日留置导尿管日期：年月日拔管日期：年月日入院诊断：插管类型：乳胶导尿管□像胶导尿管□膀胱造瘘尿管□抗返流导尿管□其它□集尿代类型：普通集尿代□精密集尿代□主管医生：导尿管更换频率：1次∕□周集尿袋更换频率：1次/□周尿道口清洁：频次：次∕日清洁方法：二、留置尿管原因（主管医生填写）1、危重、休克需要监测尿量□2、昏迷□3、存在尿失禁□4、存在底尾部褥疮□5、会阴部有损伤□6、下腹、盆腔器官手术□7、瘫痪□8、其它□三、监测资料1、是否发生尿管堵塞：1否□2是□处理方法：膀胱冲洗：否□是□冲

2、洗频次：1次∕日膀胱冲洗品种：抗菌药物使用种类、剂量天数：四、医院感染资料医院感染：是□否□感染日期：年月日感染依据：1、泌尿系感染症状：体征：3、尿常规4、尿培养5、尿液颜色异常浑浊□脓性□6、其它□易感因素：1、糖尿病□2、昏迷3、躁动□4、免疫抑制剂□5、WBC计数□≤1.5X109∕L□6、手术□7、肿瘤□8、膀胱镜监测□9、其它(请注明)：距留置尿管前最近一次尿常规结果：时间结果：病源学检查：是□否□送检日期年月日标本名称：病原体：药敏结果：五：导尿管拔出指征评估1、是否每日评估留置尿管的必要性：是□否□2、导尿管拔管指征评估。评估内容：尿管留置日期：年月日尿管留置天数尿管阻塞尿管

3、脱出密闭系统破坏尿路感染征兆评价结论：可自主排尿更换尿管拔除尿管继续留置评估人：