导尿管相关尿路感染目标性监测登记表

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1、XX县中医院导尿管相关尿路感染目标性监测登记表（留置导尿管48小时以上者填写）一：基本资料科室姓名性别年龄岁住院号床号入院日期:年月日出院日期：年月日留置导尿管日期：年月日拔管日期：年月日入院诊断：插管类型：乳胶导尿管□像胶导尿管□膀胱造瘘尿管□其它集尿代类型：普通集尿代□精密集尿代□主管医生：导尿管更换频率：1次∕日12次∕周尿道口清洁：频次：次∕日次∕周清洁方法：留置尿管原因：1、危重、休克需要监测尿量□2、昏迷□3、存在尿失禁□4、存在底尾部褥疮□5、会阴部有损伤□6、瘫痪□7、下腹、盆腔器官手术□8、其它□二、监测资料：1、是否发生尿

2、管堵塞，01否□02是□处理方法：膀胱冲洗：①否□②是□冲洗频次：次∕日膀胱冲洗品种：抗菌药物使用种、剂量天数：2、抗菌药物使用情况：抗菌药物使用是（）否（）目的治疗用药（）预防用药（）治疗+预防（）联用一联（）二联（）三联（）四联及以上（）治疗用药已送细菌培养是（）否（）三：医院感染资料医院感染：是□否□感染日期：年月日感染依据：1、泌尿系感染症状：体征：3、尿常规4、尿培养5、尿液颜色异常浑浊□脓性□其它□易感染因素：1.糖尿病□　2.昏迷 □ 3.躁动□□ 4.免疫抑制剂□ 5.WBC计数<1.5X109/L□6.手术□ 7.肿瘤□8.

3、膀胱镜检查□ 9.其他（请注明）：留置尿管前最近一次尿常规结果：时间结果病源学检查是□否□送检日期年月日标本名称：病原体四：导尿管拔出指征评估：是否每日评估留置尿管的必要性：是□否□导尿管拔出指征评估表日期：年月日尿管留置天数天评估内容：可自主排尿尿管阻塞尿管脱出密闭系统破坏尿路感染征兆评价：拔出尿管更换尿管继续留置评估人签字：XX县中医院院感科年月日说明：置管48后及拔管后48小时内发生的尿路感染，即可诊断为“导尿管相关性尿路感染”。不管感染是否与导尿管相关，均需填写“医院感染病例登记表”上报院感科。此登记表病人出院后上交院感科。