肺炎(第四军医大学西京医院呼吸内科).ppt

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1、肺炎西京医院呼吸内科史皆然语言选择pneumoniaпнеймонияはいえん肺炎feiyan课本及参考教材课程安排肺炎总论社区获得性肺炎医院获得性肺炎肺炎各论学习要求肺炎学习并不难诊断治疗是重点诊断治疗首要治疗抗感染须分社区和医院{{确诊要点四加一病情评估是难点肺组织肺泡终末支气管肺间质概述微生物理化因子过敏原肺炎特指是感染肺炎＝肺部感染？分类按地点大叶、小叶、间质性急性、慢性、亚急性按解剖按病程按病原细菌、病毒、真菌……社区、医院、护理院分类方法多且乱记住病原和地点临床特点病史：症状：体征：检查：影像学、病原学肺内

2、、肺外视、触、叩、听5×W病史临床特点1WhoWhenWhereWhyHow病人的基本情况暴露和发病时间发病原因和诱因区分社区和医院病情变化和特点5WWWWWw症状临床特点2肺外肺内全身体征临床特点3典型单一性胸肺特殊多重性视、触、叩、听影像学检查：肺实质、间质改变病原学检验：病原培养、药敏试验检查检验临床特点4证实肺炎的存在确定感染的元凶肺实质渗出性病变：增生性病变：坏死性病变：叶段实变、斑片结节状、团块状空洞、或伴液平肺间质毛玻璃：网纹状：影像学检查粗、细网状、网结节小片状、大片状影像学检查大叶性肺炎影像学检查大叶

3、性肺炎小叶性肺炎影像学检查病原学检验临床特点4内容：病原菌培养、药敏试验标本：痰液、血液、胸腔积液肺泡灌洗液……确定感染的元凶痰液质量保证在抗生素治疗前采集标本先嗽口，咳嗽，取脓性痰尽快送检，不超过2小时特殊病原检查应送检3次——①————②——③质量鉴定合格的痰WBC>25个/LPSq.cell<10个/LPSq.cell:WBC<1:2.5镜检半定量培养----细菌划线计数法培养结果（象限）相应菌量cfu/ml临床意义1+≤104多为污染2+105±污染可能大重复培养（1+污染；2+难定；3+为感染）感染菌可能大重

4、复2-3+为感染菌多为感染痰培养结果判读3+106±4+≥107其它呼吸道标本及意义经环甲膜穿刺吸引(TAA)≥105经人工气道内吸引(ETA)≥105支气管—肺泡灌洗(BAL)≥104防污染样本毛刷(PSB)≥103经胸壁穿刺肺吸引(LA)≥103诊断标准确诊要点四加一检查：胸部X线影像改变症状：新出现或加重±胸痛体征：肺实变±湿罗音检验：WBC>10×109/L或<4×109/L±核左移发热{四一+诊断病情评估病情评估是难点可分门诊与住院六类指标15项具备二项就住院菌血症或肺外迁徙性病灶M年龄A：≥65岁基础疾病：

5、免疫低下、酒精中毒、慢性(HLK)疾病D糖尿病、肿瘤、贫血生活处所：Nursinghome生命指征：Stateofconsciousness、T、R、P、BP化验检查：WBC、HCT、PaO2、Cr、pH、X线ADNSTRPBWHOCFXMABCDFHMNOPRSTWX重症病人有危险诊断病情评估选择送入呼吸监呼衰肾衰循环衰肺部浸润影扩展2：2＋肺叶病变5：PaO2/FiO2＜2509：收缩压＜90mmHg6：舒张压＜60mmH3：R≥30次/分判定标准分两段：主要三衰一扩展次要二五九六三具备一主或二次{合理使用抗生素区

6、别社区和医院经验治疗面要全靶向治疗对病原熟悉药理和药效结合实际看指南治疗对症支持化痰排痰抗生素全身治疗理合用使稀液引流社区获得性肺炎CommunityAcquiredPneumonia，CAP在医院外罹患的肺炎？在医院内感染而于出院后发病者？在院外处于潜伏期，而在入院后发病者SP（I）青霉素仍可选择，需提高剂量（R）换用头孢类、新喹诺酮类或万古霉素、亚胺培南支扩并肺炎，铜绿假单胞菌常见，药物选择应兼顾疑有吸入时应联合甲硝唑或克林霉素，或优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸于热退和症状明显改善后3～5天停药，视

7、不同病原体、病情严重程度轻重而异重症肺炎患者的支持治疗十分重要CAP抗菌治疗—初始经验确诊CAP门诊住院基础疾病危险因素无有有无PA可能无有基础疾病危险因素CAP抗菌治疗—初始经验评估15点CAP门诊治疗无基础疾病和(或)附加危险因素患者病原体：SP、MP、CP、HI等药物选择：新大环内酯类、多西环素β-内酰胺类，必要时＋大环内酯类有基础疾病和(或)附加危险因素患者(2/15)病原体：rSP、MP、CP、HI、肠道G—杆菌等药物选择：β-内酰胺类PO＋大环内酯类/多西环素或呼吸喹诺酮类HI、SPMP、CP无基础疾病和(

8、或)附加危险因素者β-内酰胺类CAP治疗——门诊大环内酯类大环内酯类＋β-内酰胺类MP、CP肠道G—杆菌rSP、HI有基础疾病和(或)附加危险因素者新大环内酯类β-内酰胺类CAP治疗——门诊呼吸喹诺酮类喹＝魁魁梧＝强有力CAP初始治疗—住院治疗无基础疾病和附加危险因素患者病原体：SP、HI、MP、CP、复合感染、军团菌药物选择：β