消化道穿孔护理查房.ppt

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1、第三季度护理查房十二指肠球部穿孔修补术后护理查房护理部2016-9-8查房目的提高护士应用护理程序的能力通过相互讨论学习，进一步完善护理问题，提出预防性护理措施，防止有危险的护理问题和并发症的发生，为患者创造更好的康复条件，提高护理人员的理论水平。满足临床教学需要十二指肠球部穿孔修补术后一、病例报告二、相关知识三、护理诊断及措施四、健康教育病例报告床号：7姓名：孙家贵性别：男年龄：29岁入院时间：2016.8.29主诉：持续性腹部疼痛2小时现病史：2小时前患者无明显诱因出现腹部疼痛不适，呈持续性刀割样剧痛，起初以上腹部为著，在家休息10分钟后疼痛逐渐扩散为全腹，无腹胀感，无恶心、呕吐，

2、无心慌、胸闷、气短。家人将其送来我院。既往史：既往患有胃病史5年，间断口服药物治疗（具体药名及剂量不详）查体：T36.5℃P84次/分R21次/分Bp117/86mmHg患者神志清楚，精神差，痛苦面容，腹平坦，腹式呼吸消失，全腹压痛、反跳痛阳性，以上腹部为著，腹壁肌紧张呈板状腹辅助检查：腹部平片：考虑腹部空腔脏器穿孔腹部彩超示：肝肾间可探及深度约5mm的裂隙样无回声区，下腹部可探及最大深度约20mm的无回声区血常规示：白细胞11.29*109/L，中性粒细胞比率72.31%，红细胞5.33*1012/L，血红蛋白171g/L,血小板254*109/L，血糖示：7.35mmol/L电解质

3、示：钠131.9mmol/L入院诊断：腹部空腔脏器穿孔、急性弥漫性腹膜炎、电解质紊乱术前治疗及护理一级护理，心电监测，指脉氧监测，氧气吸入饮食：禁饮食治疗：抗炎、支持对症治疗各项评分：自理能力评分70分、跌倒/坠床高危因素评分3分、压疮高危因素评分14分、导管脱落危险因素评分7分遵医嘱给予备皮、胃肠减压、留置导尿、完善各项常规检查患者于8月29日6:20进手术室在全麻下行剖腹探查术，术中行十二指肠球部前壁穿孔修补术，术后8:55安返监护室。术后治疗及护理患者于8月31日08:07由监护室返回普通病房7床病情观察：一级护理，心电监测、指脉氧监测，术后每30分钟测量1次PRBP，直至血压平

4、稳，病情平稳后可延长测量间隔时间，同时观察病人的神志、体温、尿量、伤口渗血、渗液和引流液情况等。8月31日停止心电监测、指脉氧监测，9月5日改为二级护理体位：术后一般先取平卧位，待血压平稳后给予低半卧位，以保持腹肌松弛，减轻腹部伤口张力，减轻疼痛，也有利于呼吸和循环饮食：术后禁饮食，胃肠减压，给予肠外营养支持，9月1日患者已排气，胃管于9月2日拔出，自解大便一次，9月3日改流食，食物宜温、软、易于消化，少量多餐吸氧：术后给予面罩吸氧4L/分，8月29日16:00改为鼻导管吸氧2L/分，8月31日停止吸氧导尿管：每日尿道口护理两次，保持导尿管通畅，避免扭曲、受压；于30日拔导尿管胃肠减压

5、：每日口腔护理两次，保持胃管通畅，妥善固定，维持适当的负压，准确记录引流液的颜色、性质、量；于9月2日拔出胃管术后治疗及护理腹腔、盆腔引流管：妥善固定并准确标记，避免脱出，一旦脱出不可自行插回，每日更换引流袋，保持通畅,防止受压、扭曲、折叠，观察并准确记录引流液的性质、颜色、量。于9月6日18：00拔管高危因素评分：自理能力评分40分，压疮危险评分14分，导管脱落危险评分10分，跌倒坠床评分6分，误吸危险评分5分用药：给予抗感染、抑酸、补液、纠正电解质紊乱、雾化吸入、化痰、营养支持对症处理。伤口护理：保持伤口敷料清洁干燥，腹带加压固定，每日微波治疗两次，预防感染疼痛的护理：分散注意力，

6、放松心情，必要时给予止痛剂双下肢气压治疗：每日两次，预防下肢静脉血栓，8月31日停止鼓励早期活动：除年老体弱或病情较重者，鼓励并协助病人术后第一日坐起轻微活动，第二日协助病人于床边活动，第三日可在室内活动。活动量根据个体差异而定，早期活动可促进肠蠕动恢复，预防术后粘连和下肢深静脉血栓形成等并发症的发生。患者今日为术后第11日，神志清，精神一般，流食，二便正常，伤口敷料清洁干燥，腹带固定良好，自理能力评分100分，压疮危险评分8分，跌倒坠床评分3分管道的护理固定通畅无菌观察记录术后胃肠减压可以减轻胃肠道张力，促进吻合口愈合护理：妥善固定胃管，保持胃管通畅保持负压引流有效，观察引流液色、质

7、、量做好口腔护理，给予雾化吸入术后为何要胃肠减压，如何护理CompanyLogo胃肠减压管的护理异常情况绿色胆汁反流量多胃肠道梗阻鲜红色胃内活动性出血咖啡残渣样胃内陈旧性出血残渣样腹腔引流液的评估正常情况：黄色或淡血性引流量<500ml/24h清亮或含有少量的絮状物异常需观察：血性<100ml/h或<500ml/24h，应报告医生，继续观察血性引流液>100ml/h或>500ml/24h时，应立即报告，进行止血处理当引流液黏稠、易凝固、出现沉淀