[精品]乙肝相关慢加急性肝衰竭患者初始LAM联合ADV抗病毒治疗疗效及安全性分析.doc

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1、乙肝相关慢加急性肝衰竭患者初始LAM联合ADV抗病毒治疗疗效及安全性分析乙肝相关慢加急性肝衰竭患者初始LAM联合ADV抗病毒治疗疗效及安全性分析【摘要】HBV感染导致肝衰竭病势凶险，病死率极高，严重危害人类健康。HBV持续复制是肝衰竭的发病机制之一，因此早起有效抗病毒治疗可控制病情改善预后。本病例对乙肝相关慢加急性肝衰竭患者进行拉米夫定(LAM)联合阿德福韦酯(ADV)抗病毒治疗发现,两者联合可有效抑制病毒复制，持续改善患者的肝功能，且长期应用未出现耐纱，无肾毒性，安全性好。【关键词】乙肝相关慢加急性肝衰竭

2、LAMADV【中图分类号】R722.12【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)08-0028-02患者资料：患者,李x,男性，28岁,有“慢乙肝”病史10余年,反复肝功异常2年,因“乏力、尿黄、腹胀10天”于2011-5-21首次我院诊治。体检：肝掌可见，肝肋下2cm,移浊(-)；HBsAg>250IU/ml,HBeAg294.850S/C0；肝功：TBi1：249.4umol/L,ALT：1955IU/L,A：27.8g/L；HBV-DNA：2.6X108copies/ml；INR：1

3、.69；肝胆脾B超：肝脾大，肝回声粗，少量腹水；ANA、ANCA、自免肝抗体：均(-)；余嗜肝病毒抗体均(-)。有乙肝家族史；无烟酒史；无长期用药史。诊断：HBeAg阳性慢性乙型肝炎慢加急性肝功能衰竭。治疗：在保肝、降酶、退黄等综合治疗基础上，经患者及家属同意后予以LAM(拉米夫定片即贺普丁)100mgpoqd联合ADV(阿德福韦酯片即贺维力)lOmgpoqd抗乙肝病毒治疗。疗效：患者经上述治疗后，于2周左右感乏力、腹胀较入院前减轻，胃纳改善。治疗3周后复查腹水B超：未见明显积液。治疗1月患者肝功能及凝血功

4、能复常，予以出院。出院后患者每间隔3个月定期复查HBV-DNA.肝功能、乙肝三系，半年复查一次肝脏B超，对患者随访至今，期间患者于第9个月出现病毒学(HBV-DNA)转阴，第24个月出现血清学转换，HBeAg转阴，随访期间均未出现病毒学和生化学突破，且腹水B超均阴性，未出现肝硬化。安全性：治疗过程中未出现血肌酹异常等不良反应，讨论：我国有近1亿人为慢性乙型肝炎患者，而慢性乙型肝炎患者在多种诱因［1］如重叠甲型肝炎病毒或戊型肝炎病毒感染、合并严重细菌和其他病原体感染、劳累过度、饮酒、上消化道出血、摄入肝毒性药

5、物或药物诱导超敏反应、妊娠、手术等的促使下，可迅速进展为肝衰竭，该患者发病诱因则为过度劳累后诱发，且此次病情重、进展快，根据肝衰竭诊治指南［2］,该患者诊断为乙肝相关慢加急性肝衰竭。乙肝相关慢加急性肝衰竭即在感染的慢性乙型肝炎基础上，出现急性（通常为4周内）肝功能失代偿的临床表现。主要表现及实验室检查为：极度的乏力，明显的消化道症状；黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上线的10倍或每H上升大于等于17.lumol/L；出血倾向,PTA小于等于40%（或INR大于等于1.5）,并排除其他原因者；失代偿性腹水

6、；伴有或不伴有肝性脑病。研究表明［3-4］,HBV感染是乙肝相关慢加急性肝衰竭发生的主要因索之一，HBV的高复制及其蛋口抗原在靶细胞表面的表达，不仅可以直接导致肝细胞损伤，还可以诱发以CTL等主要效应细胞的细胞免疫反应和肿瘤坏死因子a（TNF-a）的大量产生，通过多种途径导致肝细胞大量坏死，介导局部炎症，进而导致微循环障碍，造成肝组织缺血缺氧及再灌注损伤，故HBV复制在该病的发生、发展中起着始动或主导作用，因此，在乙肝相关慢加急性肝衰竭患者的发病早期通过抗病毒药物减低机体病毒载量，缓解过强的免疫反应，从而缓

7、解病情是必然选择。肝衰竭治疗指南中指出对于HBV阳性患者不论起病毒载量高低均应予以核苗（酸）类药物抗病毒治疗。研究表明［5-6］,对重症病毒性肝炎、失代偿期肝硬化及肝衰竭患者进行拉米夫定抗病毒治疗后，可以持续改善存活患者的肝功能，并阻止病情向肝硬化进一步进展，具有远期效益。因此我们初始选择拉米夫定进行抗病毒治疗，但是该患者初始病毒载量高，基线高病毒载量与预存耐药相关，而预存耐药可导致拉米夫定单药治疗疗效不佳，且长期拉米夫定单药治疗耐药率高，易导致病毒反弹。因此该病例我们考虑联合用药。临床用药证实［7-8］L

8、AM联合ADV治疗慢乙肝或肝硬化可有效抑制病毒持续复制，并且能降低耐药率。而阿徳福韦酯有潜在的肾毒性，大多肝病晚期患者易合并肝肾综合征，故对于重症肝炎患者应用阿徳福韦酯抗病毒治疗要考虑其安全性问题，尤其对肾功能影响。喻建华学者[7]在LAM和ADV初始联合与ETV单药治疗慢乙肝的前瞻性单中心非随机开放性研究中表明在治疗96周期间两组患者血肌酹水平以及治疗前后血肌酹升高水平差异无统计学意义提示LAM4-ADV初始联