黄煌医案-黄波评点.pdf

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1、黄煌医案“波按”集一、经方思路：方证相应的证不是单个症状，方证相应的证，是证据的意思，是安全有效地使用某方的证据。。经方治病针对的不是单个的症状，而是隐藏在症状背后的规律性的东西，这些规律不是虚无的病机概念，而是黄师一直所强调的客观实在的、看得见摸得着的证据，具体包括疾病和体质两个方面。二、麻黄附子细辛汤是强壮性温阳镇痛剂，其主治并不拘泥于有汗无汗，而是针对一种体质状态，只要是麻黄体质患者伴有严重的恶寒感和极度的疲倦感时，就可使用。黄师将桂枝汤视为强壮剂和疲劳恢复剂，将桂枝加附子汤视为强壮回阳镇痛剂是非常精当的。三、干姜与红枣乃黄师常用护胃药，且有骄味的作用。四、“我理解刘

2、老使用此方（柴胡桂枝干姜汤）主要是以西医的肝病为目标。即肝炎是基础病，然后再发生腹胀腹痛与大便溏薄那样的状态。-温小文”说得真好。经方选方的关键为疾病与体质。此为胆囊炎、胆石症之充实性体质的患者，有“口苦、胃中胀痛等”胃炎的表现，故选用含有芩连的大柴胡汤加减方。此人身疲乏力，可能为精神不佳，缺乏兴趣而致，也可能为当时血压偏高；患者冷食后胃中不适亦为其人敏感的表现。清热缓急后症状好转，大略正所谓古语“邪之所凑，其气必虚”。xuetu2007-01-2122:50想就次病例请教黄波老师自己不明的几个问题1为什么要去大黄？记得黄煌老师的《经方一百首》中大柴胡汤讲解中提到大黄的用处

3、在此不在于通便，而在于泻热，大柴胡证的病人不管大便秘结或是便稀均可应用。在此为何要去掉。2.为何要去大黄而加黄连，黄连在此起什么样的作用？黄连在黄老师的《张仲景50味药证》中主治心中烦，兼治心下痞，下利。从次病案而言好像没有上述病症。3.赤芍在方中什么考虑？4.言大柴胡汤去大黄加黄连，可是从实际开方中没有黄连，是遗漏吗？谢谢！黄波2007-01-2223:061）对不起，关于黄连要补充说明一下。该处方为首诊用方，患者间断性服药几周后复诊胃中不适感减轻，然出现晨起口苦、早醒等后黄师处方加入黄连3克。黄连主治烦，兼治痞，利。（具体请见《张仲景50味药证》）“烦”是有客观指征的，

4、具体表现为注意力不集中，记忆力下降，睡眠质量的下降等等。此患者睡眠不佳隐含“烦”意。仲景“痞”指是上腹部的不适，按压后并非硬满如石，而相对较软，此慢性胃炎伴有幽门螺旋杆菌感染时多见，故黄师将半夏泻心汤视为慢性胃炎伴有幽门螺旋杆菌感染者的专方。此患者有腹部不适且近来为胃炎所苦，此可看作为“痞”证，尚且患者大便不成形，为黄连主治的“烦而痞”、“烦而利”。2）关于大黄虽“不管大便秘结或是便稀均可应用”，然而均可用是需要掌握指征的。大黄的应用确实超出了通便的范围，还有泻热、活血止血等的功效。所以《经方100首》说，不能局限于便秘一证，当根据疾病的种类及证候特点来取舍。考虑此患者有下

5、利特点的胃炎并非腹部按之满痛，此时泻热可加大黄芩的用量或加入黄连，而暂时不用大黄。3）关于芍药仲景时代芍药不分赤白，宋代以后方有赤白之分。黄师临证运用时对于痉挛性疾病用白芍多，如舌质暗紫或血液粘稠者或血管疾病者用赤芍较多。此患者有痉挛性的腹痛，又有高血压多年可能引起的血管疾病，故赤白芍一起用。五、张仲景时代桂没有桂枝和肉桂之分，当时的桂枝可能是桂枝和肉桂的统货。而现在药店的桂的质量差，黄师临证在用桂枝的时候通常是桂枝和肉桂一起用，尤其是当桂作为主药，主治以气上冲为特点的疾病时。六、黄师处方：肉桂10克（后下），桂枝10克，赤白芍30克（各），枳壳10克，枳实10克，川朴12

6、克，生甘草6克，当归12克，川芎10克，干姜6克，红枣20克。并曰此患者不能攻下，当以建中汤合活血药改善局部供血，复以枳实、川朴等解除腹部胀满疼痛之候，可谓标本兼治，药后一周，患者症状明显好转，排气多而大便畅，腹痛缓解，食欲改善。关于桂枝加芍药汤：桂枝加芍药汤主治腹部胀满，里急后重，腹部疼痛等，患者多有便秘倾向，大便常不通畅，腹肌多呈紧张状，腹壁一般为弹力较差，腹皮薄。此方常用于素有胃肠虚弱、胃肌无力症，胃下垂，急慢性肠炎，急慢性阑尾炎，肠梗阻，慢性腹膜炎，腹股沟疝等疾病中。此方日本医家多用，特别是对于腹痛类胃肠道疾病，近日看到日本一资料报道，他们对于目前的夏季胃肠型感冒通

7、用方为胃苓汤，如果腹痛严重者合用桂枝加芍药汤，恶心呕吐严重者合用半夏泻心汤。《基础与诊疗》一书说：此方是腹痛之药，见有头痛、自汗出、发热恶寒、腹胀痛等证者宜以本方治疗。黄师认为本方是古代治疗腹痛的专方，是虚弱性患者的强壮剂。本方所主之疼痛为阵发性的痉挛性绞痛，即所谓“腹满时痛”。患者常消瘦，腹痛经常发作，其腹部肌肉不发达，故腹部扁平，按之有绷紧的感觉。七、慢性胃炎常用的经方有半夏泻心汤、大柴胡汤、小建中汤、解郁汤、理中汤等。------黄师认为半夏泻心汤是慢性浅表性胃炎、消化性溃疡的专方。尤其适用于慢性胃炎见粘膜水