会诊记录模板.doc

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1、会诊记录该婴，男，系G3P1+2，孕39+3周因“臀位”剖宫产娩出于9:55。产前无胎膜早破，无胎儿宫内窘迫，产时羊水清，无脐带绕颈，出生体重3450g，Apgar评分9（肤色扣1分）-10-10分。查体：反应好，面色红润，呼吸平稳，前囟平软，心音有力、律齐，未闻及杂音，双肺呼吸音清，腹软，肝脾不大，四肢肌张力正常，原始反射引出。诊断：足月成熟儿处理：入母婴同室该婴，女，系G4P1，孕40+1周顺产娩出于18:38。产前胎膜早破4小时，无胎儿宫内窘迫，产时羊水清，无脐带绕颈，出生体重3500g，Apgar评分10-10-10分。查体：反应好，面色红润，呼吸平稳，前囟平软，头顶部3*3*1cm包

2、块边界不清无波动感，心音有力、律齐，未闻及杂音，双肺呼吸音清，腹软，肝脾不大，四肢肌张力正常，原始反射引出。诊断：足月成熟儿、产瘤处理：入母婴同室陈洪梅之子，男，系G3P1孕31+5周因"早产、胎儿宫内窘迫、重度子痫前期"行剖宫产娩出于16:43。产前无胎膜早破，B超示胎儿宫内生长受限，27周孕时即有脐血流消失，住院保胎一月，应用地塞米松等治疗，产科考虑慢性宫内窘迫。产时羊水清，无脐带绕颈。出生体重1200g。Apgar评分9-9-9分（均为肌张力扣一分）。查体：R55bpm，神清，反应可，早产儿貌，皮肤薄嫩，头发少，绒，毳毛多，乳结无，色素未沉着，外观未见畸形，前囟平软，呼吸浅快，无三凹征，

3、口唇红润，心肺未见异常，腹软，肝脾不大，指趾甲未及指趾尖，足纹一条，四肢肌张力正常，原始反射引出。诊断：早产儿，极低出生体重儿处理：生后立即转入新生儿科抢救治疗。会诊记录刘定林之女，女，系G1P1孕35+3周因"早产、妊娠期宫内胆汁淤积症"行剖宫产娩出于0:30。产前无胎膜早破，无宫内窘迫表现。产时羊水清，无脐带绕颈。出生体重2000g。Apgar评分10-10-10分。查体：R50bpm，神清，反应可，早产儿貌，皮肤薄嫩，头发少，绒，毳毛多，乳结小，色素未沉着，外观未见畸形，前囟平软，呼吸平稳，无三凹征，口唇红润，心肺未见异常，腹软，肝脾不大，趾甲未及趾尖，足纹一条，四肢肌张力正常，原始反射

4、引出。胎龄评估34周。诊断：早产儿，低出生体重儿处理：生后立即转入新生儿科抢救治疗。Ⅲ°会诊记录何嫣碧之子，男，系G2P1孕40+1周，因“轻度贫血、胎儿宫内窘迫？”剖宫产娩出于13:32。产前胎膜早破9+小时，胎监胎心阵发增快。产时羊水Ⅲ°粪染，臭味明显，脐带绕颈一周，胎盘胎膜腐朽。出生体重4100g。Apgar评分10-10-10分。查体：神清，反应好，足月儿貌，外观未见畸形，无皮疹，前囟平软，呼吸平稳，口唇红润，心肺无异常，腹软，肝脾不大，四肢肌张力正常，原始反射引出。诊断：巨大儿处理：入母婴同室，生理盐水洗胃一次，查血常规。会诊记录陈燕之子，男，系G1P1孕39+4周，因“胎儿宫内窘迫

5、”剖宫产娩出于20:00。产前胎膜早破14+小时，胎监胎心持续减慢最慢60bpm。产时羊水Ⅲ°粪染，脐带绕颈2周，出生体重3500g。Apgar评分10-10-10分。查体：神清，反应好，足月儿貌，外观未见畸形，头顶右侧有4*4*1包块边界不清无波动感，前囟平软，呼吸平稳，口唇红润，心肺无异常，腹软，肝脾不大，四肢肌张力正常，原始反射引出。诊断：足月成熟儿，产瘤处理：入母婴同室，生理盐水洗胃一次，查血常规。会诊记录朱琼之女，女，系G1P1孕33+4周顺产娩出于3:04。产前无胎膜早破，无宫内窘迫表现。产时羊水清，无脐带绕颈。产前保胎治疗2天，出生体重2200g。Apgar评分9-9-9分（均为

6、肌张力扣一分）。查体：R50bpm，神清，反应可，早产儿貌，皮肤薄嫩，头发少，绒，毳毛多，乳结小，色素未沉着，外观未见畸形，前囟平软，头顶右侧有4*4*1包块边界不清无波动感，呼吸平稳，无三凹征，口唇红润，心肺未见异常，腹软，肝脾不大，趾甲未及趾尖，足纹1/3足底，四肢肌张力正常，原始反射引出。胎龄评估32周。诊断：早产儿，低出生体重儿，产瘤处理：生后立即转入新生儿科治疗。会诊记录杨翠萍之婴，男，系G5P1孕38+5周因"妊娠期糖尿量异常、臀位"行剖宫产娩出于09:11。产前无胎膜早破，无胎儿宫内窘迫。产时羊水清，无脐带绕颈。出生体重3600g。Apgar评分10-10-10分。查体：神清，反

7、应好，足月儿貌，外观未见畸形，前囟平软，呼吸平稳，口唇红润，心肺未见异常，腹软，肝脾不大，四肢肌张力正常，原始反射引出。诊断：足月成熟儿处理：入母婴同室会诊记录马海月之女，女，系G1P1孕41+3周，因"活跃期停滞"剖宫产娩出于11:20。产前无胎膜早破，无胎儿宫内窘迫，产时羊水Ⅰ°粪染，脐带绕颈一周，出生体重3250g。Apgar评分10-10-10分。查体：神清，反应好，足月儿貌，头颅塑形明显